ＦＢ

ＦＢで高校のオケの先輩に遭遇し始めた。
自分の原点ともいえるところで激しく影響を受けた先輩方と
連絡がついてとても嬉しい！

さて今日の記憶

ＧＡＢＡ合成に必要なビタミン　-  vitamin6
ウィルソン病の治療薬　　　　　－　塩酸トリエンチン、（メタライト）　Ｄ－ペニシラミン
コカイン中毒は　若年性脳梗塞の原因の一つとなりうる

ペルオキシソーム病（peroxisomal disease）
脂質代謝に関連した細胞質内の小顆粒

・Zellweger病、・Refsum病　・ＡＬＤ　・catalase欠損症


・　フェニトインー　小脳萎縮

HAM, PMLの病変は造影されない。

過呼吸の脳波は徐派化　

Lance-Adams症候群の髄液中で低下する　　5-HIAA セロトニンの代謝産物

もう８月

足根管症候群　－　後脛骨神経

家族性アミロイドポリニューロパチー
４つに分類される。　日本人に多いのは　Ⅰ型　下肢に強く、自律神経障害を伴う。

マイコプラズマに続くＧＢＳ　－　抗ガラクトセレブロシド抗体

ＭＡＧ抗体陽性ニューロパチー　　中年以降発症、緩徐進行

Ｃｒｏｗ深瀬のニューロパチー　　多発ニューロパチータイプ

げふぁ

非常に削られる当直であった。　身勝手な理屈で横柄にふるまう輩
一定の率で存在するものの　やはり嫌いだ。
中学生の当たりの時代　我々の世代にはまだヤンキー　が存在して
幅を利かせていた。　「たまにいい人」　で上手くわたっている様子が
きらいだったし、その　「嫌い」に気づかぬふりして　器用にふるまおうと
する自分は　さらに「嫌い」　と気づくのは大分後になってからのこと。

まあでもいちいち影響されててもつまらぬしたくましくやっていくのだ。

ＳＵＭＯＮ　‐　深部覚の障害（大径線維）
純粋自律神経機能不全（pure autonomic failure: PAF）
                 = Bradbury-Eggleston症候群

舌咽神経痛　ー　三叉神経、迷走神経、にも症状が及ぶことあり。

40～60歳に多く。左側が多い。突然の激痛で持続は8～50秒　数分から数時間おきに
おこる。嚥下により誘発され、　徐脈、失神などもある。　カルバマゼピン

Issacs - 睡眠時にも持続する筋硬直、筋線維側性収縮、発汗過多

ＤＲＰＬＡ

本社当直明け　ＤＲＰLAの標本をのぞく。
小脳出力の経路を再確認。　歯状核→視床ＶＬ→皮質４，６野
→赤核→　オリーブ
→　脊髄、網様体


腫瘍を診る機会は皆無に等しいので　手薄である・・・。

・血管芽腫　－　成人の小脳に好発
・Sturge-Weber - 孤発性、母斑は通常片側
・硬膜外膿瘍の好発部位ー　腰＞胸＞首

・あーこれ何度も書いてるかも
髄内腫瘍　３つ　glioma ependymoma astrocytoma

・キアリの眼振　－　下向き

お昼のお勉強

的なものがなんとなく習慣になりつつあり。。


◎Freidrich は心筋障害を７０％に合併する。
◎ＳＣＡ１は３と比べて眼振が少ない
◎瀬川病は日内変動あり、ＤＹＴ１はなし
◎Ｒｅｔｔ症候群　女児にのみ発症　両手をもみ合わせる様な常同運動
◎結節性硬化症　adenoma sebaceum (皮脂腺種)
◎Ｆａｈｒ病　両側性に脳内石灰化が進行する。副甲状腺は正常

◎ＭＳは分娩後3ヵ月以内に増悪しやすい
◎Ｋｒａｂｂｅは　錐体路をやられるが、末梢神経もダメージを受けるのでＮＣＶは落ちる

ピアノ発表会

7月23日は息子のピアノ発表会。　ピアノとステージの大きさと
息子のあまりの小ささよ。。。　まだこんなにちいさいんだな・・・
としみじみ。　よくがんばったね。





Perry-Romberg病＝進行性顔面片側萎縮症

神経芽細胞腫　－　opsoclonus

TSKあけ

当直明けである。しかし今日も救急当番　でも珍しくＰＨＳが鳴っていないので
お勉強。　

ＡＩＤＳの中枢神経合併症発症頻度
１、ＨＩＶ脳症、２、クリプトコッカス症、３、トキソプラズマ症、４、脳原発悪性リンパ腫、５、ＰＭＬ

ＰＭＬがそんなに上位にならないんだなあ。。


Ｎｉpah virus
豚媒介の脳炎を引き起こす。ミオクローヌスを呈することがある。

亜急性硬化性全脳炎（ＳＳＰＥ）の治療法
Isoprinosine
interferon-α

色素脱失をともなった限局性の感覚脱失　　→らい性ニューロパチー

孤発型ＣＪＤと変異型ＣＪＤの違い　　→　変異型はＰＳＤが見られない。

ライム病
１期　感冒様症状
２期　脳神経炎、髄膜炎、心筋炎、心膜炎、
３期　認知症、関節症状

Rasmussen脳炎　－　ＧｌｕＲ３抗体

本日のテキストより

異染性白質ジストロフィー　欠損酵素　　arylsulfatase A

Angelman 症候群　ＵＢＥ３Ａの遺伝子異常、精神遅滞、てんかん、失調歩行、特異顔貌、突発笑い

Ｃｒｏｗ深瀬　女性化乳房

ナルコレプシーはＨＬＡ　ＤＲ２の陽性所見がある

甲状腺機能亢進の振戦は　姿勢時振戦

ギラン　モラレ三角の病変で出る不随意運動　口蓋ミオクローヌス

眼球クローヌス多発ミオクローヌス症候群　　Ri 抗体

Unberrichit-Lundborg病　ミオクローヌスてんかん　dodecamer repeat　Prukinje細胞の高度脱落

Heidenhein症候群　ＣＪＤで臨床的に後頭葉症状が著明で病変も後頭葉に強いもの

単純ヘルペス脳炎の組織　Ｃｒｏwdy Type A inclusion

リア王

久しぶりに遠くの当直で読書が進んだ。
シェークスピアは前から読まなくてはとおもっていてようやく　それが叶いました。

リア王　
やはりこれだけ読み継がれ、演じ継がれているのにはそれだけの理由がある。
ただの悲劇でなく、深い人間洞察とそれに対するシェークスピア本人の叫び
とでもいうのだろうか。　

嵐のなか叫び狂うリア
舞台芸術　というと実はよくわからないが
これは美しいのではあるまいか？と感じた。

次はジュリアスシーザーかな？？

メモ書き

その音楽への理解が何かに達したとき

表現するのは　メロディーなどから喚起される刹那的な個人的感情ではなく

その音楽が表現している　世界、あるいはやはり感情などとなり

自己はそのなかに溶けてなくなる

どのような理解をして　どのようにとけ入るかというところに

個性がある。？？

どういう作品なのか　を感じて　理解して　もっと砕けていえば好きになるか

の能力は　小説を読むそれに似ていて

児童小説を読む能力でも読みこなせる小説と

哲学書を読む能力が必要な小説がある。

マーラー9番を聴きながら鳥肌を立てるにはそれなりの下地と
黙ってその曲を10回くらい聞くことが必要な気がする

そこでもやはり音楽がすごいのは

そんなへ理屈は吹っ飛ばすような

どのレベルの音楽的理解能力のひとも

どの言語のひとも　感動させる可能性があるということだろう。

演奏する

夏休みも終わり　がりがり仕事である　
がりがり仕事してると　逃避がしたくなる　というわけで　演奏するということ

前も同じようなことを書いたかもしれないけども

全員が必死に頑張っているオーケストラはそれなりに聴きにいったら感動することだろう
だけども音楽の楽しさはそこだけじゃない。

役者と音楽家は似ているところがあると思う。
台本があって　セリフを読む。

あるセリフを読む場合、役者はその登場人物人物としてそのセリフを吐くはずである
役者をやったことはないけども
その登場人物の人格、それまでの文脈、そういったことが背景にあって
その言葉が出てくるはずで、役者その人の言葉として出てしまうようなら
大根役者であろう。日本語をそれほど話せない外国人が

同じセリフを吐いても、伝わるものは完全でないだろうし、

いかに天才役者でも　「小説なんか読んだことありましぇん」という人が

ドストエフスキーの原作舞台で真実の演技ができるとは思えない。

楽譜を台本に切り替えると、
ある部分のメロディーの美しさ、リズムの楽しさ
に没入してしまっては　カラオケで好きな歌を歌っている状態とそう変わらない
つまり大根役者なのではないだろうか・・・。　

さらにいかに楽器が上手くても、
「クラシックってかたくてつまんないよね」　という人がバッハを弾いても
真の感動は引き起こさないと思う。

音楽の凄さは世界共通言語であるということで
英語の話せない役者が、シェークスピアを英語で演じることは非常に困難であろうが、
英語が話せなくても　エルガーの描く世界を想起することは可能である。

さっき書いたような音楽的素養の低い人間の演奏でも　完璧に譜面が再現されていれば
何らかの世界がそこに展開されてしまう。

自分の演奏はというと　そりゃあもうすごく個人的な感情バリバリで
自分で書いたようにカラオケ的な要素がどうしても強くなってしまう。
だけども台本をもっと深く理解できれば、技術がそれを再現することを
目的になってくれば、ひょっとしたらもっと音楽が楽しくなるのかもしれない。

つまり　台本（譜面）をどう理解して　どう作品が構築している世界を再現するか
その表現の仕方に　個性が出てくるのではないだろうか

気持ち悪いポルタメント、甘ったるい節回しで　にわかの聴衆に迎合した
、それを個性と勘違いした音楽など　先が知れているのである。

コンチェルト リサイタル

昨日のコンサートについて　まだ言葉になりきらないけども
いま　ほかほかと思っていることを書きのこしておきたい。

三浦章宏、藤村政芳、佐々木雄一が特別なＶｎ弾きであることは
たぶん筑波のみな同じだとおもう。
医者になって　音楽どっぷりだった日々への反省がよぎったことも正直あったが
先生たちとの出会いと存在がどれだけ自分を支えてきたことか！
それを再確認し、やっぱりあれでよかった、とおもう。自分は運がいい。

1晩に3曲のコンチェルト　バッハ、ベートーヴェン、チャイコフスキー　
前代未聞である。　本人が自ら「一世一代の大勝負」とおっしゃっていた
このコンサート、まさに結実していたとおもう。

三浦先生がすごかったことは言うまでもない。グァダニーニからまさに
えぐり出す音、そしてえぐりださずに楽器に語らせる音、共に語る音
堅実、硬派でありながら艶やか　昨晩はすべてが一段飛びぬけていた
様に思う。

自分が特にしびれたのはオーケストラの音だ。
以前先生が「コンマスの心意気は　一緒に行こうぜ！」だとおっしゃっていた
まさに　先生がオケを引っ張り、オケが全力で先生をもりたてて、また先生がそれに応える
どこまでもどこまでも登って行くんじゃないかとおもうような高揚感
長年の先生とオケとのかかわりがあって
客席もあったかく包み込んでいく空気をつくりだす。


強力な個性、圧倒的な技術、とびぬけた音楽性

リーダーの色はいろいろあると思うが　何かそれと別の
色も先生は持っていてそれがあのオケの音を作っているように感じた。
コンチェルトを聴くとソリストとオケの出来は別物のように感じることが
多かったが、昨日はオケ、ソリスト一体、まさしく一体だった。


一世一代の大勝負　集大成

そういった言葉が聴く前は頭を占めていたが
聴きながら思った。　このひとはまだまだ上をめざして挑戦していて
きっとこれは通過点に旗を立てるためのコンサートなんだろう
と

妄想ばかりだけども　とにかく終演後にブラボーだか何だかわからない奇声をあげて
帰宅後も眠れず　今日は寝不足である。

eye of the tyger sign

Hallervorden-Spatz病、以前小児科のマスターＫＭＤに鉄が基底核に沈着する
などなど　と教えていただいたような気がしていた　確認

常染色体劣性遺伝、小児期～思春期に　歩行障害、四肢硬直、ジストニア　精神発達遅滞
淡蒼球黒質での鉄沈着、対象性破壊

ＭＲＩで鉄の沈着を反映してT2 LOWが出てくるが、進行すると、Ｔ２低信号の中心部に
Ｔ２ＨＩＧＨが出てくる　これを　Eye of the Tyger signというそうな、確かに見ようによっては虎みたい。


Ｔ２の基底核低信号その他
Cockayne症候群
ＭＥＬＡＳ　　　　　　　二つとも石灰化を反映している

Ｇood症候群

名前はgood予後はＢａｄなgood症候群

胸腺腫＋低ガンマグロブリン血症

いままでＭＧをみていながら強く注意はしていなかった・・・。
劇反省・・・。

グロボイド細胞？？

おお・・・また一つ技を覚えてしまった。
Ｋｒａｂｂeのグロボイド細胞。マクロファージがオリゴデンドログリアを貪食したもの

ＡＪＮＲ

ようやく　一つ仕事が形になった。
マスターＫＤの手によるところが大きいが　これも少しずつ・・・。

Balo`s concentric sclerosis

神経病理学会で非常に印象に残ったレクチャーの画像。
ＭＳのvariantとＡＪＮＲには乗っていたが、ＭＲＩでもＫＢ染色でも
同心円状に脱髄巣ができる。
比較的若者で急性～亜急性の発症　日本人ではごくごく稀

http://www.ajnr.org/cgi/content/full/22/7/1362

ひかくけっかんしゅ？

何度聞いてもスポット忘れてしまう。代謝病

今日の一言

被角血管腫　　　　　　－　Fabry病
手足の東通発作　
腎障害
脳卒中多発

（αガラクトシダーゼ欠損　グリコスフィンゴリピッドが沈着）

リポフスチン

神経細胞に沈着する物質で　多量の蓄積から神経細胞が萎縮することを
色素性萎縮（pigmentary atrophy）という。

正常での沈着もあり、

沈着しやすい組織は

中心前回、淡蒼球、マイネルト基底核、視床外側核、小脳歯状核
脳幹運動神経核　Clarke柱

沈着しないのは
Purkinje細胞

虚血に弱い

一過性心停止などの脳の全般的な虚血では

・大脳皮質　2～3層　　5～6層（これすなわち層状壊死）
4層は顆粒細胞層で保たれることが多い

・アンモン角　ＣＡ１が最もやられやすい

・小脳皮質　　Purukinje細胞が脱落
→それで出てくるアストログリアはBergman gliaといわれる。
※　とくに虫部、傍虫部　

Huntington 病

ハンチントンについて基礎的なところ

CAGリピートは殆どの症例で40を超える（正常 7～31）

・線条体、黒質において　ＧＡＢAとその合成酵素のグルタミン酸脱炭素酵素、
substanceP enkephalinが低下
・ユビキチン陽性の核内封入体
・65歳以上の発症例は認知症はあっても軽症のことがおおい
・父からの遺伝例のほうが重症が多い

欠損酵素

βガラクトシダーゼは　ＧＭ１ガンングリオシドーシス　
αガラクトシダーゼは　Fabry病

ちなみにＧＭ２ガングリオシド―シスの欠損酵素はβヘキソサミニダーゼ
Ｋｒａｂｂｅは　　ガラクトセレブロシダーゼ
片仮名のほうが覚えやすいか？？

不快と快楽

ピアノがうるさいと苦情　もうしわけない。
苦情は大家さんへ行き、大家さんから当方がそれをきくので
どこから出たものかはわからない。


さて　申し訳ないが考える。

不快を表明し、それに対し言われたほうが対応する。
通常の流れだ。

しかしピアノを弾けなくなる、息子は快楽を奪われるわけでそこに
不快が生じる。

ピアノがうるさい不快　＝　ひくのをやめろ　＝　弾くのをやめるのが不快

これは不快のやりとり。
なんでこうなるのかというと　そこに直接のやり取りを行わず
大家さんを介しているから。

どの程度不快で　どのようにすればよいのか話合わないと解決しない
「ピコん　と音が聞こえただけで不快なんじゃー　
金輪際一音も聞こえたらあかんで！」

というヒステリックな人ならばもうどうしようもないしそれなりの対応もある

でもたぶん多くの人は　「この時間ならば」とか
「この音量ならば」　とか

つまり　弾く　弾かないじゃなくて　程度の問題があるはずだ。

大家さんを通せばたしかに　上記したようなヒステリックな方と
コミュニケーションをとる必要はないし、向こうも
こちらから攻撃的な反論をうけるリスクを回避できる。

しかしながら　そこまでヒステリックな人はレアケースであろうし
（そういうケースばかりが話題に上るからそうは感じにくいが）
どうも「クレームが増えることを回避する」　という体質が我々自身の
中にも巣くっている。

できるだけ誰にもあまり文句を言われないように作ったシステム、作品、は
あまりろくでもないものが多いような気がしている。

成熟したコミュニティーとは　「集団内におけるクレームを最小化したコミュニティー」
ではないのではないか？？

一方の不快を減らすことで　一方の快楽も目減りする。
それは仕方のないことだけども

ここでも｢程度の議論」　岩田のアニキがいうそれが肝になるのではないだろうか？？

ここまで書いて考える。
結構できる大家さんだ。
ひょっとすると　苦情の主はすでにそうしたヒステリックなお方で
当方を慮り、こうした対応をしてくださったのかもしれない。

難しいなあ

2回目の神経総会

神経学会総会は終了。まいど学会に行くとモチベーションが上がるのが良い。

メモを残そうと思う

・　短母指外転筋は頸椎症では萎縮しにくい（正中）　髄節はＴ１がメイン
ＡＬＳは第一背側骨間筋（尺骨　髄節はＣ８メイン）も合わせて両方萎縮する

・　脊髄サルコイドーシスは病変が腫大するため、頚髄症とまちがえやすい

・　ＡＶＦは慢性の経過、ＮＭＯは急性、亜急性が多い

・　ＰＤでは黒質のエコー輝度が上昇する（経頭蓋）

・ Scans without evidence of dopaminergic deficits (SWEDDs)
   レボドパ無効で　それほど進行しない　頭部振戦がある。

・　発症のころから自転車に乗れない症状はＰＤらしくない

・　ＰＡＲＫ２のＭＩＢＧは落ちない
・　三環系抗うつ薬は２．３週ＭＩＢＧに影響する。
・　圧迫障害は脊髄の正中からダメージを受ける。　忘れてた。
・　両側難聴で受診する脳底動脈解離がある
・　頭蓋内の解離はＡＣＡが多いといわれる。
・　発症様式や痛みなど聞き落とすと　急性硬膜外血腫を脳血管と誤診する


うーん　ポスターもメモしてみないとすでに忘れてる・・・。　

ついったとふぇーすぶく

twitter とfacebookを初めてからブログを更新しなくなっているが、
ふとその機能の違いを考える。

ツイッターもfacebookも記録ではなく　コミュニケーションツールだ。
刹那的な記述であって、自分がブログで行っていた作業とは違う
もの、代用にはなっていない　と気づく。

いろんな人たちとリアルタイムにコンタクトが取れて
なんとも楽しいのだけど、もう少し使い方を考えようかとおもう。

もう5月

学会がどんどんちかづき。みょうに落ち着かない今日この頃だが
連休はしっかり遊んでしまう。　ムスコ、ムスメは強行軍だったけど
楽しかったなー。

まえの投稿で　音楽の2つの方向からのアプローチを書いたが
たぶん　それは二つとも完全に分かれてはいないんだろう。

自分が作品の中に溶けてしまえばいい　というのはたしか仲代さんの言葉
だったが、たぶん作品への深い理解と忠実な「再現」が自分の表現そのものになる　
瞬間があるのではないだろうか？

演奏の個性はむき出しの自己表現ではなくて
自己表現は作品を再現、していく中で向こう側にみえてくるようなもの
であるといいんじゃないかな

と妄想。

ぽっかり

ＤＢＳがとある事情で途中延期になったのでぽっかりあいた。

復帰戦を終えていろいろ考える。

「武道と音楽は似ている」というスタンスで居着きをなくすような
演奏ができないかと考えていたが、本番では全くふきとんでしまい
おっさんがリミットブレイクしてガしがし弾いているという
煩悩丸出しの　隙だらけの演奏だったと思う。
緊張の中でからだをコントロールすることもいろいろ思案は
廻ったが　結局まだまだのようだ。

音楽をする場合
・　音楽の力を借りてアウトプットする
・　自らの表現をアウトプットする

この二つがあって、クレバーな演奏家、ベテランの演奏家は前者
を圧倒的に高めることができて、その背景は
緻密な音楽の分析であったり、感性、想像力であったり
あるいは経験であったりするのではないだろうか？

後者がことさらに求められてしまうことがままありそうだし
自分もそれに弱いけども
オーケストラに限っていえばそのやり方のみで
高校生に太刀打ちすることは難しいのではないだろうか？

自分の経験からだけども
自らのうちに燃え盛るものをただぶつける　というのは
音楽においてはあるときに奇跡的な名演を生み出すが
多くの場合上手くいかない。
まして高校生は　（かなり限定されているけども）
冗談抜きに　演奏会翌日の自分など想像できないくらい
一つの演奏会に命をかけていて
本番のテンション、その過程　どれをとっても我々は太刀打ちできない。
高校生かなり後者に特化したバランスで勝負しているのだ。

さてそこで自分が音楽をするときどうするか。
高校生の自分に負けない感動を他者と共有するにはどうするか。

やはり前者を伸ばすことかなとおもう。
音楽のもつ力　すごさは　高校生の自分よりはるかに知っているし
そりゃ経験値もちがう。
それをもって　アウトプットの方法を工夫していけばきっと
いいものができるのではないか
そうおもう。　

復帰

6年ぶりに演奏会に復帰した昨日。本日若干燃え尽き気味でしたが
午前中むりやりいろいろ働いてリズムを戻しました。

まだ娘はおっぱい飲んでるのに復帰にＧＯサイン出してくれた妻にまず
感謝です。　ありがとう。
ちょっといつもと違うところみせられていたらうれしいなあ・・。

ホールでの演奏がとにかく気持ちよかった。
ＦＭ３のコーダで広がる大きな音楽に　ホール照明と空気がまざって
リハーサルではやくも涙腺が緩んでしまいました。

演奏会はこのオケならではの空気を満たすことができたんじゃないかな。
まだまだあるので断続的に感想をかこうと思う。

あさ開

盛岡駅近くの酒造のよう。あさ開　何て読むのか不明・・・。
先週のお酒は　あさ開でした。
岩手は上品なお酒が多いのかな？　浦霞が男の酒とすると
女性の酒　だったかも。

小児の脳卒中

斜め読み小児の脳卒中原因疾患


arteriopathies (53%), cardiac disorders (CDs) (31%), infection (24%), acute head and neck disorders (AHNDs) (23%), acute systemic conditions (ASCs) (22%), chronic systemic conditions (CSCs) (19%), prothrombotic states (PTSs) (13%), chronic head and neck disorders (CHNDs) (10%), atherosclerosis-related RFs (2%), and other (22%).


15歳以上だとこちらに来ることも十分ありうる。
血管炎、自己免疫疾患、心疾患　しっかりスクリーニングしたい。

菊の司

今週のお酒　菊の司　亀の尾仕込み　　（岩手）

吟醸香　というのでしょうか？　あれが強すぎてすこし好きでないとおもってしまう
お酒もあるのですが　すごく上品で　濃厚なのにするする入ります。

１５の夜といえば

ひさしぶりに１５の夜をみて思い出す。
｢うた魂」という日本映画

なにかすごくメッセージ性があるとか　芸術性があるとかそんなんじゃなくて
すなおに楽しめた映画でした。
うわあ・・・動画乗っけようと思ったけど削除されてた！

しょうがないので予告編と録音を・・
１５の夜男性三部合唱　暑いです　あいや　熱いです。

１５の夜

長淵さんつながりというわけではないけどクラシック以外のお気に入り。
尾崎豊　崇拝　というスタンスには少し違和感を覚えるのだけど
そういう言葉がでても不思議でない強力な魅力

魂が叫んでいるから、魂に叫ばせることができるからこのパフォーマンスが
可能なのだろう。

シューマン、クライバー、尾崎豊　とくくるのはさすがに無理があるのかもしれないけども
凡人は折り合いつけてしまうようなことを　折り合いをつけずに
貫いているところは共通なのかもしれない。

たまに見たくなる動画で、いつ見ても鳥肌が立って熱くなる。

バクロフェン髄注

痙性対麻痺へのバクロフェン　個人的には初の髄注治療

ＧＡＢＡ（Ｂ）受容体を介して、シナプス後ニューロンにおける内向き整流性カリウムチャンネル
の活性化や、シナプス前ニューロンにおける電位依存性カルシウムチャンネルの抑制などの機序により神経の過活動を抑制。

ギャバロン 50μg を投与して１回髄腔内投与
１～８時間後に効果を判定

Ashworthの評点
１、筋緊張の増加なし
２、筋緊張の軽度の増加と、屈伸により引っかかる感じがする
３、筋緊張の明確な増加はあるが、他動的に動かせる
４、非常に筋緊張が増加し、他動運動は困難である
５、完全に硬直している

効果が確認できれば　埋め込みを検討

自分の責任

原発はなかなか終息しない。政府内も何やら不穏である。
今の政府はだめだと批判するＯ沢さん、その他。
国民は政府の対応には不満だけども
首相交代というデメリットを上回る成果を出せる期待感もなさそうだ。


１９０くんがこんな文章を書いていた。（無断転載ごめんね）
「空気と水と土を汚して、心配しなくていいことまで心配しないといけないくらい人の心を不安と猜疑で染めて、世の中をこんな状態にしてしまった我々の責任は酷く重たいことだと思う。子供達には色んなことで償いをしないと。何が出来るわからないけれど。」


無力感を形成しているのは突き詰めて考えれば政府でも首相でも政治家でもなくて
やっぱり我々なんだろう。　どうしてこんな国になってしまったのか
という問いには必ず自戒の背景が必要であろうとおもう。１９０くんが　我々の責任
という言葉を使ったところにものすごく共感を感じた。


自分の足でどっしり大地に立つのだ。　

長淵剛

長淵剛さんが被災地の自衛隊で歌ったらしい。
会場の空気を想像して胸が熱くなる。

クラシックのことばかり書いていたが長淵剛　大好きです。

男くささを具現化したような風貌と
ぶちかまされる音楽が無条件でグッときます。

ひさびさに「男たちの大和」で流れていた「close your eyes」を
聞いてみる。　熱いなあ。

まだ息子も娘も生まれる前に妻とみにいき、一人号泣したのが
なつかしい。前の病院でものすごくお世話になった脳外科ＮＭ先生
毎年靖国神社に参拝していらっしゃると言っていた。

なぜ？ときいたら　筋は通さなきゃならんと思うんです。そうかえってきた。
久しぶりにお会いして酒飲みたいなあ。

呼吸筋麻痺先行型

ＡＬＳには呼吸筋障害が先行するタイプがある。
呼吸苦をいきなり神経筋疾患と見破るのは難しいが
呼吸筋麻痺型はfasciculationがよく出やすいようだ。

舌委縮

両側の舌委縮の鑑別はマスターＳＴがよく口にしている

・ＡＬＳ
・ＫＡＳ　　この二つで殆ど

・舌がん
・post radiation（舌下神経は影響されやすい）
・舌下神経が頸椎骨折によって圧迫
（骨転移）

ＰＯＴＳ

ＰＯＴＳ（postural tachycardia syndrome）

起立時の著しい頻脈。起立性低血圧がないことが条件

循環血漿量が少ない状態が背景にあり、起立時の心肺内圧低下によって
交感神経系が賦活されて頻脈を生じる。

入浴時の血圧低下

入浴に伴う静水圧効果で、静脈環流量が増大する。結果副交感神経優位の状態に
なる。そこに全身加温により全身の血管が拡張する。温熱で深部体温が上昇すると
視床下部体温中枢が刺激され、血管拡張と発汗による放熱反応が惹起される。

神経調節性失神

いまいち整理がついていないことが多いのでまとめてみる。

過度の急激な血管拡張に伴う前負荷の減少
+
代償機序としての交感神経の過緊張

心室の過収縮により心室圧受容体が刺激され、遠心性交感神経活動の抑制と
副交感神経の過緊張がおこる。

①起立性低血圧との違い

ＯＨは起立に伴う静脈環流の低下に対して本来起こるはずの交感神経の緊張が　　
起こらず血圧が回復しない。

②長時間の立位は　神経調節性失神に分類される。
③疼痛（情動失神）、頭部の後屈（頸動脈洞失神）　咳嗽、排便（状況失神）
はいずれも神経調節性失神に分類される。

痙性対麻痺

痙性対麻痺の鑑別（専門医試験本より）

・脊髄梗塞
・脊髄腫瘍
・家族性痙性対麻痺
・adrenomyeloneuropathy
・ＨＡＭ
・変形性脊椎症
・ＡＬＳ
・ＭＳ
・傍矢状髄膜腫
・慢性硬膜下血腫
・脊髄炎
・亜急性連合変性症
・ＳＣＤ
・キアリ奇形
・頭蓋底陥入症
・大孔付近の腫瘍
・ＡＩＤＳ
・脳腱黄色腫症
・Krabbe
・ＡＬＤ
・AVF

呼吸器２

職業柄長期に呼吸器を装着している患者さんの対応は多いのだが
急性期のコントロールは手薄かもしれない。

ＩＣＵブックから抜粋。　ＡＲＤＳのとき

１、患者の予測体重（PBW）を計算
男　50+0.9（身長-152）　　　あ、私予想体重以下達成！！　　
女　45.5+0.9（身長-152）

２、初期値は　8ml/kg PBWに設定
３、５～７のＰＥＥＰ
４、実測値Ｖｔが6ml /kgになるまで少しずつ1回換気量１ｍｌ/ｋｇずつ減らしていく

５、達成されたらP plateauを測定　目標気道内圧は30以下
６、気道内圧が高ければ1回換気量をさらに徐々に下げる。

ｐＨ　7.30以下の場合は呼吸数を上げて調整。35回以上になってしまうときは
換気量を1ml/Kgずつ増やしていく。


この間の対応が間違っていないことを確認できた。
調整は1ml/kgずつでよいのか・・・・。

呼吸器

さて今回の出稼ぎででたお題

・ＩＰの呼吸器設定
・口腔内感染症
・感冒　の処方のみなおし
・膵炎の初期治療

ＦＭ３

昨日は合奏。
スコットランドの一楽章が非常に楽しかった。

今までも
アレグロのテンポ設定がすごく変わっているけど
全体を見渡してみると　新しいイメージがわいてくるなあ
と感じていた。

昨日の合奏はそれまでのイメージを超えた世界が
見えました！

音楽はすごいなあと　改めて実感。
いちプレイヤーとしてはどうしても弾いている部分に
刹那的に没入してしまいがちなのだけど

曲を絵としてたとえるならばどうしても俯瞰して眺めないと
いけない。その中で今その筆にどんな色をつけてどのように
筆をキャンパスに置くのか　というようなことが
音楽でも必要なんだろう。

ああ・・楽しかった。

週末当直

今までは結構週末に出稼ぎをいれていたけど今回で終了。
家族の時間をふやすのだー。
10年うちの家族がお世話になったトルネオさんは引退
ＶＯＸＹさんにお世話になることになった。

はやく息子とキャンプに行きたいなあ―。

浦霞

そのまえは震災の翌日に購入した浦霞　本醸造　１升ビンである。
正直本醸造は「混ぜもんのある酒」としてランクが低かったのだけど
なんとなく東北沿岸の酒を飲むべきな気がして購入した。

本醸造さん　ちょうしこいてすんませんでした。
これは浦霞さんの技によるものなのか、、　すごく上手にできあがっていて
へんな純米よりうまかったかも。（味覚が場末対応なのかも・・・）

すっきりで飲み飽きがしないおさけでした。

立山

なんで今まで気が付かなかったのか・・・
ご近所にごきげんな酒屋さんがあるのでそこで日本酒をいつも入手している。
結構知られざる酒もあったのに　記録してなかった・・・・。

こつこつ記録していこうと思う

今は「立山」　吟醸
名前からわかるとおり　富山の酒。今は亡きじいさんのふるさと
自分も上ったことのある山で思い出深い。　多分息子が小学校高学年に
なったら連れて行くんだろうなあ。

それはそれとして。　この酒は最近のんだどの酒よりも透明でした。
気を付けて飲まないと味がわからないくらい。　水よりもすっきりなのである。
外れはない酒屋だけど　これまたいい・・・。

二次変性

ビンスワンガーの二次変性として　脳幹萎縮はありうるか
MSAなどの脳幹萎縮との鑑別は？

・基底核が真っ白な多発性脳梗塞の　脳血管性パーキンソニズムと
・脳梗塞が点在しているＭＳＡーＰ　

被殻外側が梗塞の高信号にまぎれてよくわからず
中小脳脚の高信号もはっきりしない場合・・・。

ボウビ録

・ソウカンのアートを・・・。
・低Ｋ
・低Ｋとてんかん　肝障害　。。。。んーウェルニッケ
・小脳出血
・眼瞼だけの浮腫
・

もうひとつ

昨日のコンサートでもう一つ忘れないように

小品や交響曲の2楽章だけ　のような形式のコンサートだったのだけど
きっとこれはそういうスタイルのコンサート用の演奏だったのだと感じた。
（気のせいか？）

というのはハイドンの　時計　4楽章演奏する中での2楽章と
有名な2楽章だけを演奏する場合　なにか意識して変えているのでは
ないかな　と思ったのだ。

どうだろう？？演奏するほうも何か気にしているか？
それとも指揮者の仕事なのか？？

オーケストラの日管弦楽団

単身赴任をいいことにコンサートへ

東京都内のオーケストラからメンバーを集めたオケと広上淳一さん。
震災以来固まってた体の分子が自由な動きを取り戻した気がします。

もちろん藤村先生と荒井さんが引っ張るオケもよかったのですが
初めて生で見た広上さんにひきつけられましたー

チョンさんとは全く違うタイプの指揮ですが、これは日本人しかできない
んじゃないかな？　こびるわけでも　支配するわけでもなく・・・・

道化のようにふるまいながらなぜかオケはどんどん高揚していく感じ
井上道義さんともまたちがうんだよなあ・・・・。だめだ　表現できない
でもただただぶんぶん振り回して空回りしている人とは絶対違うのだよなあ・・・。
なんでだろう？？？

しかし終演後の会場の空気や自分のまあるい気持ちを感じて
被災地だけでなく　その他の場の人々に音楽を届ける意義は
すごく大きいと思った。

自粛、自粛　で失うものもある。
とくに　こういう心をまるくする所作は継続すべきじゃないかなと思う。
バランス　ということだ。

Ehlers-Danlos症候群

あまり神経内科の業界でお世話になることはなさそうだが
救急でしっていると初動が速くなることがあるかもしれない。

Ⅲ型プロコラーゲンの合成異常、細胞内滞留、　　常染色体優性遺伝
→血管、結合組織の脆弱性

家族歴がある状況で以下に示す特徴的な臨床所見を認める場合，あるいは以下の小項目を1つ以上認める場合は血管型EDSの診断が考慮される．

大項目のいずれか2つを満たす場合は血管型EDSが強く疑われ，確定診断のための生化学的検査が強く勧められる．

１つまたはそれ以上の小項目を満たす場合は，血管型EDSの診断を支持するが，確定診断には不十分である．

大基準 には以下の所見が含まれる．

• 動脈破裂
• 消化管破裂
• 妊娠中の子宮破裂
• EDS血管型の家族歴

小項目には以下の所見が含まれる．

• 薄く透けて見える皮膚（特に胸腹部で目立つ）
• 易出血性（自然に，またはちょっとした外傷で）
• 特徴的顔貌（薄い口唇や人中，小さい顎，細い鼻，大きな眼）
• 末端早老症（四肢末端，特に手が老人様の外観を呈する）
• 小関節の可動性過剰
• 腱や筋肉の断裂
• 早い年代で発症する静脈瘤
• 頚動脈海綿状動静脈ろう
• 気胸，血気胸
• 慢性的な関節亜脱臼または脱臼
• 先天性股関節脱臼
• 内反足
• 歯肉後退

シューマンの幻聴

シューマンを聴くと、演奏すると　こちらの想像力が通常より拡大される
気がする。日常では気付かない世界に魂だけ遊ぶことがある。

あまりに繊細で研ぎ澄まされていた才能
シューマンの交響曲２，４はとくに　聴いていてかわいそうになってくる
事がある。かわいそう　というのは不遜かもしれない

4番の冒頭は　ベートベンの書く冒頭のフォルテとはまったく異なる
ベートーヴェンはやはり叫び、唸り　そういった感じ
シューマンは　声も出ないような呼吸もできないような溜息　そんな印象。
いま演奏するのをイメージすると
とても難しい。　　思いをためてためて　堰が切れたようなフォルテの演奏・・・
なんか違う。
か細く消えるようなほぼ無表情な演奏　ちがう。

あくまで想像だけども　ものすごく自罰的なフォルテ　とでもいうのだろうか？？
叫んでも　唸っても　泣いてもいけない。　　詫びる　というのがかろうじて近いのか？？


岩田誠先生の書いた「脳と音楽」を読む。

シューマンの晩年に聞こえていた幻聴。

Schumann - Geistervariationen(Ghost Variations) Demus

なんでそんなに・・・・・。

と切なくなってしまう。　ミューズは彼に「大丈夫だよ」と言っている。

そんな音が降りてきて彼に書かせた最後のメロディー

天才　というより　天使　だったのかもしれない。。

向精神薬

ＫＢアニキはかなり詳しいこの範囲
Tardive dyskinesiaをきっかけにいろいろ覚えておこう。。

◎急性ジストニア
ドパミン受容体遮断系の薬物投与後　5日以内に起こることが多い
眼（oculogyric crisis） 顔面　顎　など首から上がおおい。

受容体遮断→シナプス前のＤＡ濃度↑+　Ｄ２受容体の感受性亢進→　ジストニア

抗コリン薬、抗ヒスタミン薬の静脈注射を繰り返すことで12～48時間程度で改善

聞きかじり

・視神経炎は　ＶＥＰとフリッカー
・脂肪腫の内部血管は拡張することがある
・シルビウス裂内の脂肪腫は珍しい　
・palilalia 同語反復　定義が今一つしっくりこない

ゆうがたクインテット

ゆうがたクインテットが終わってしまうらしい。　とおもったが土曜日は再放送のみの
放送があるみたい。　しかし新たに制作されないのは残念至極。

大学4年あたりにはじめてみてひそかにファンだったが
子供が生まれてからはムスコも大好きだ。

何がすごいってあの人形の動き
とくに職業柄アリアさんの右手には驚愕である。
ヴァイオリンはそのレベルに相当した持ち方、構えがある
と思っている。上手い人は弾いている姿だけで上手いとわかる。
アリアさんはそのように楽器を奏でているのだ。

おそらく人形を操っている人は楽器弾きではないだろう。
だけどもその観察眼と研究によって人形にその動きを再現させる。

・・・・プロの仕事や・・・　とシブすぎ技術に男泣きである。

フラットさんのフィンガリングもかなり正確だという評判だ。

是非またスペシャルなどでやってほしい

公と私

妻子を疎開させた。
飲料水も怪しいなどという報道が出ている現在
安心　ではある。それもじゃあどこまで安心なのか？ということになる
原発が怖くて韓国に入国できない欧米人もいるくらいだ。

きりがない話だが　子供に少しでも安心な場所にいてほしい。
安心な水を飲んでほしい。　　　　　

が

こうした根拠のない安心をもとめる感情が起こす小さな　些細な行動が
パニック心理を形成し、ひいては被災地の方々へ迷惑がかかる
そもそも被災地の方の現状をみて、ここから疎開するなどなんと
暢気な話か・・・・。

地震からここ最近このもやもやから解放されずにいる。
きのう１９０くんと電話で話してふとおもった。　

公と私のバランス

これが外部からの負荷によって崩れていることの不快感なのかもしれない。
こうしたことの立ち位置にぶれないようになると大人　なのかなあ・・・。

13巻

俺は宇宙飛行士になりたいのであって一流のパイロットにまでなる必要はないと思うんだ

ワシはなムッタ、おまえに一流の宇宙飛行士になってもらいたいとおもっとるんだ
しかしわしは一流の宇宙飛行士になる方法はしらんし教え方もわからん

だが

一流のパイロットになる方法なら教えられる
やれるとこまでやって　なんか見つけろよムッタ

どーせやるなら　その道の一流をめざそうぜ

taardive dyskinesia

dopamine receptor （Ｄ２）blocking agentsの長期投与に伴っておこる不随意運動
投薬開始後１～６ヶ月で発症、（原著では２年もしくはそれ以上たってからと記載がある）

発症のきっかけは
・減量
・効果の弱い薬剤への変更
・薬剤の中止
など

ＴＤの改善は抗精神病薬中止後数カ月はかかるが、年余にわたる場合もある。
ＴＤと判明した場合には早期に原因薬剤を中止すると寛解もはやいといわれる。
日本語の解説ＨＰなどでは治らない　という記載がまだおおい。

原因　Ｄ１receptorとＤ２ receptorのinbalance
        dopamine receptorのsupersensitivity   などと言われてはいるが定かでない

診断はその動きと、１カ月以上の投薬歴、その他の疾患の除外である。


第二世代の抗精神病薬への変更、
ベンゾジアゼピンや、クロナゼパム

日常と非日常

日本が大災害に見舞われ、突然非日常のテンションに突入。１０日過ぎた。
非日常のテンションはそう長くは持たない。
非日常を日常のテンションでやってゆかなくてはならなくなる。

被災地の方がたはそんな悠長なことは言ってはいられないと思う。

しかし現状もう少しうまく仕事を回さないとよろしくない

自分は非日常に甘えているというところもあるのかもしれない。

豪腕

内田樹さんのつぶやき。　
あさからはっとさせられた。


兵站を管理するためには「豪腕」が要ります。「豪腕」というのは、なにも現場に行って職員を怒鳴りつけることではありません。「無理が通る」ということです。「ルールの弾力的運用を求められる」ということです。もちろん法的な裏づけが第一には必要なのですけれども、それ以上に必要なのはさまざまなセクションに横断的に「assets」を有しているということです。個人的な信頼関係です。「この人の頼みじゃ断れないよ」と思う人間を、枢要なポジションに網羅的に配備していること。それが「豪腕」の本質です。

誕生

そんで週末はnaru家にムスメが誕生！
この大変な時期、よくぞ元気に出てきてくれました。
強い子に育ってくれるだろう

ママお疲れ様！！
パパもお疲れ様！！
にーにもよく頑張ったね。（いや。。今が一番がんばってるか・・・。）

3回目

昨日の合奏はフォーレ中心。実はあまり音楽がしっかり入っておらず
苦戦したが　昨日の練習でだいぶつかめた気がする。
フォーレは今まで体験がなかったが、アンニュイな美しさがあって
よい。

自分より大分最近のコンマスくんと昼食。
隣で演奏。こっちは技術が落ちているのではじめなんとなく
抑え目になってしまったが、どこそこに同じ畑で育った色や
呼吸がみえてうれしくなってしまった。
夕方からの練習は残念ながらお休み　スコットランド一緒に
弾きたかったけど　きっとまた機会もあるだろう。
楽しかったです。　ありがとう。

今回の地震で練習回数が減ったオケは無数にあり
公演中止も相次いだ。

そんな時こそ思い出したい。
音楽ができる喜びと　合奏のありがたさ。
いい本番にしたい！

疎開

現在の東京は放射線に関しては何の問題もなさそう。である。
いまの住居は周りに高い建物もないし、避難所も近いし。津波は来ないし
食料はいきなりなくなることはなかろう。

移動のリスクも考えれば今は動かぬが吉　非常に理性的な判断なはずだ。

でも息子と娘のことを考えると
なにかが起こる前に西へ疎開させてもいいのかなと　おもうこの
矛盾。　

でも
なにか？とは？なんだ。２００Ｋｍ離れている東京での致命的な被ばく量？？

自分の子が風邪をひくと　まったく対応が難しくなるがこれもそうしたこと
だろう。

こんな時こそ

自分のできることをしっかりと。
妻子を置いて余震の恐れのあるこちらは離れられない。
いま東北に向かっているＤｒのシフトのかわり、後方支援を
そして日常業務を！

ＤＢＳ術後感染
ＩＰＧの取り換えなので前胸部の皮下である。

・ターゲットはもちろん黄色ブドウ球菌
青木先生いわく

◎CEZ 1.5g 6時間ごと
◎ＶＣＭ　１ｇ１２時間ごと
◎ＣＬＤＭ　６００～９００ｍｇ　８時間ごと

のどれかを使用。昔ＶＣＭはＭＲＳＡにしか効かないんではないかと
勘違いしていた時期があった。。。　
復習
・βラクタム耐性グラム陽性球菌　に対して使用　
・またβラクタムアレルギーの症例にも使えるわけだ。

腎機能正常の患者さんにすべからくピーク、トラフを測定する必要はない。

３・１１

遠く先まで記憶に　そして記録に残るだろう　３．１１

非力をあらためて思い知るが
緊急時の市井のあったかさと　力強さ

まだ早いけれど　
我々はこれからだ　　という感覚

これほどの未曾有の災害で略奪の報道が全くない。
誇っていいとおもう。

今やれることを　落ち着いて
なんとかみんなで乗り切ろう。

髄内 外 硬膜 内 外

これはもう学生の時から覚えられないでありますよ・・・・。
今度こそ！


硬膜内　髄外　良性が多い
・神経鞘腫
・髄膜腫
硬膜内　髄内　　　経過はゆっくりなことが多い
・上衣腫　　　　全摘出可能　
・星細胞腫　　　全摘難しいこと多い
硬膜外　転移性腫瘍に注意

本日のマスター　ＹＧのレクチャーは
小脳の脳溝にのみ沈着したヘモジデリン！　発症前のへモジデローシス
おおー

鎮静メモ

鎮静下モニタリングの覚書

初日　プロポフォール 10ml/hr
3日～5日　フェニトイン　750ｍｇ/day でローディング
6日　プロポフォール　8　フェニトイン　250/day
7日　プロポフォール　6　フェニトイン　250/day
8日　プロポフォール　4　フェニトイン　内服　300ｍｇ
9日　プロポフォール　0　フェニトイン　　同量

この国の病気

東京大空襲の朝である。こういう商売をしているので実際に体験された方のお話を聞けることもおおい。生の声の迫力はやはり違う。　テレビやドラマで報道するようにドラマティックではなく。我々が
しらずに文字から想像するよりはるかに壮絶である。

昨日　都の平和祈念施設の建設頓挫にともなって　その施設のために収録された
330人の体験談が公表されずにしまわれているという話をきいた。
理由は
「これらの資料は　施設での展示目的で取材されたものであるのでそれ以外の用途には使えない」

はあ・・・　本当にげっそりだが、実際に体験した役人の働き方をみると
それも納得できてしまうから恐ろしい。

みんなですこしずつすこしずつ　「働かない」という動作をすることで
「自分はなすべきことはしている　働かないのはほかの人」
というゆるーい　満足感が充満し。　結果として全体としてはすごくもやもやした
パフォーマンスがなされる。

公表しない理由を出した人は気付いているだろうか？
自分のパフォーマンスの恐ろしい低下に。

「おかしい　おかしい」とみな口にしながら
口にしている人たちが皆ですこしずつ　すこしずつ　はたらかない。
それに気づかずいずれ個人のパフォーマンスも集団のパフォーマンスも
低下する。

この病理は　恐ろしく深く、自分の身にも浸潤しかねない。

祖父は酔っぱらうと戦争の話か　日本古代神話の
話を始めるじじいだった。
満州　シベリアの国境の様子はじじいからたくさん聴かせてもらった。
亡くなるまで大事にもっていた双眼鏡や飯盒、剣の柄
ションベンが出るそばから固まって逆つららになるから
トイレには棒が置いてあって用をたしたあとそれを棒で
がしがし倒すのだとか。

入院患者さんから戦争の話を聞くのはもう習慣になっているが
どれもとても大切なお話である。
もっとたくさんの人がその大切な話に触れる機会を都が持っているのなら
なんとか公表してほしい。

APS

抗リン脂質抗体症候群について勉強したのはブログ開設前だったが
非常に興味をそそられる。
chorea で発症のＡＰＳ+ＳＬＥ
今度はdystonia で発症の　ＡＰＳ??
そもそも定形性のない動きなのでこれもchoreaなのかもしれないが
dystoniaを合併したＡＰＳも報告がある。


・左足のdystonia とoral dyskinesia とchoreaの79歳女性（ＰＭＩＤ 19344915）

・wilson病とＡＰＳの関連（PMID 16930822）

・60歳男性 dysytonia-parkinsonism 画像異常あり　（PMID 11248596）

・小児のhemidystonia

DBS適応評価のはずがステロイドで回復したら素晴らしいなあ・・・・。

ミトコンドリアの診断

A forearm exercise screening test for mitochondrial myopathy
           　　（ Neurology 2002;58:1533-1538）

ミトコンドリア病では酸素の代謝が阻害されるので静脈血の酸素飽和度が高い。

疎血はせずに最大握力の４０％で１秒に１回握り、その後１秒休み。これを３分
正常は前後で静脈血の酸素飽和度が下がるが、ミトコンドリアでは下がらない。

ミーハー

とにかくミーハーなので最近これを読んだ

「進撃の巨人」

月刊少年サンデーの連載で最近話題になっていると聞き
読んでみた。　　おもしろい・・・
寄生獣的な怖さがあって　すごく作りこんだ世界観があって。
もう　「キテル」　漫画なのだろうけど　こりゃクルね。

数字の意味がすごい気になる。
月刊サンデーは　雷句誠さんの連載もやってて盛り上がってそうですな。

使用楽器

1741年製グァルネリ・デル・ジェズ「エクス・カロドゥス」


やはりただの楽器ではありませんでしたなー
自分の耳はまだ正確にグァルネリとストラディバリを聴き分けられない
（たぶん生で聴かないと　その能力は獲得むつかしかろう）
のだけど　ああいう悪魔的な魅力のある音はデルジェスなのかもなあ・・・・。


デルジェス　って
バルトロメオ・ジュゼッペ・アントーニオ・グァルネリ (Bartolomeo Giuseppe Antonio Guarneri）
のつくった楽器で
イエスの・・・という意味らしい。

楽りん

出稼ぎ中ながらＮ響アワーをみることができた。
チョン様とジュリアンラクリンのベートーヴェンＶｎコンチェルト

ラクリンの音が素晴らしかった・・・・。
豊かで芯のつよい音の波が全方向に放射されて・・・
楽器は何だったのか気になる。
６．１６の三浦先生のベートーヴェンがますます楽しみ

大宮さん・・なんかすごい楽器の持ち方になっていましたが
研究中なんですかね・・・。
三浦先生も　常に工夫して変えてます　とおっしゃっていたなあ

しかしチョンさんがふっても全く反応しないなあＮ響・・・。
ソースをかけてもしょうゆ味みたいな・・・。
シェフはその食材にはソースはかけない　というのが正解に
なってしまうのかも。　

課題

中一日の３日当直はしんどいわー

しかし先月の患者さんが元気に退院していたのはうれしかった！
今回の当直で気がついた課題

・カテ感染の治療におけるバンコマイシン
・レントゲンの血管と気管支正確に見分けてない・・・。
・ローディングの後のフェニトインの量
・広汎なアテローム血栓性梗塞の時の抗凝固薬
・early CT signは心原性のときだけ？（ちがうよね）
・甲状腺粘液水腫の特徴

いろいろ出ますね。これが非常に有意義です。

動物園とイチゴ狩り

昨日は思い切って休みを取って一日遊びました。
ムスコ祭り　イチゴ狩りにいって　動物園にいってでした。

東武動物公園は動物が近くて楽しい！！
ムスコはライオンにほえられてびびっとりましたが
そりゃ正しい反応ですな。

娑婆で襲われたら当然ひとたまりもないのですわ
ライオン様。

動物園で走り回るムスコの姿は本当に・・・なんというか
ありがてえ　光景です。
うれしいなあ。

道間違えたり　どたばたもあったし　疲れたけど
うれしい一日でした。

妻の反省

恐るべきことに　「値引きや」の妻は
私にとってはミラクルともいえる値段交渉に
まだ不満らしかった・・・。
一流の人の目線はやはり違う・・・・

・あと１５万は行けた
・手間でも　最終決断は先延ばしにすればもうすこし条件だせた
・即決するなら　即決した分オプションつけられた。
・車がぼろくても　何件か中古車で下取り価格を調べるべきだった。

言われてみりゃまあそうだが
次回はもっとすごい仕事になるわけか・・・。
やっぱりもらうならこういう妻ですな。

isolated cortical vein thrombosis

MELAS疑いの症例カンファレンスで
マスターＫＤのメス炸裂

isolated cortical vein thrombosisでは？

静脈洞血栓ではなく、皮質静脈の梗塞
Ｔ２＊の　ＬＯＷが決め手になる。

さ・・・さすがマスター

東方の三賢者（博士）

ボッティチェリの三枚の絵　レスピーギ
あんまり有名な曲ではないが一度演奏する機会があってすっかりはまった。
こういうストーリー、テーマ、映像がはっきりしているのも実は結構好き。
アンサンブルコンサート後半オーケストラというコンサートで
気心の知れた仲間と　冨平恭平先生で演奏。
３曲目で崩壊して　ヴィーナスの背景が若干　日本海みたいになったが
そこはまあ・・・。

古の響きに　気の遠くなるほど長くメシアの誕生を待ち焦がれた三賢者
ついに彼らの頭上に星が輝き、メシアが誕生する。

これからなされてゆくであろうキリストのおおいなる御業
敬虔に頭を垂れる三人。

やかましい解説書を読むよりもこの曲を聴いたほうが
この絵の本質を感じることができるのでは！？
言い過ぎか。。

ＣＳＥ と ＮＣＳＥ

てんかんで意識障害　と診断した連続94例
そのなかでＮＣＳＥ　（Nonconvulsive status epilepticus）であったのが
25％　！　
これまでてんかんの既往がなかったものはＮＣＳＥになりやすい。
予後が今まで言われてきているよりも悪く積極的な治療が必要。

痙攣発作がなくても原因不明の意識障害患者さんには
すみやかに脳波検査を

（　臨床神経　48：242-248，2008　）

わすれまじ

右麻痺が進行したとのふれ込みで搬送された男性



発症時の痙攣の目撃はないものの　直後の看護師の診察でＪＣＳⅢ-100
数分後の医師の診察でＪＣＳⅡ-20　右麻痺　失語

ＣＴでは異常なし
「embolic stroke で症候性てんかん」
と診断。

これは腰椎穿刺。梗塞を起こして意識障害ならばそんなにすぐには
意識の回復はないはず。（ＳＳＤはあるが）
つまりこの段階で　てんかん→ＴＯＤＤ麻痺→発作再発
と考えてその他原因がわからなければ。腰椎穿刺。

ストーリーを安易に選択してしまう怖さ。
基礎情報を詰める重要さ。

読了

カラマーゾフの兄弟を読み終えました。
他の本つまみ食いしながら　半年近く読んでた気がする。

完全に消化したとはとても言えないけども
やはり読んでよかった作品。10年後にももう一度読みたい
ものだ。　

神と、人と、社会と　
こういう普遍的なテーマを描いている点では
クオワディス　に似ているところもあるのかも。
恋愛小説的な側面もあり　そこも面白いところ。
かなり歪んではいるものの　通常切りえない断面で
それをとらえているためか　新鮮であった。

イワンとアリョーシャの対話である章からつづく
大審問官　は何度か読み返してみたが
いまでもはっとさせられる。当時の社会にこれが
出版された時の衝撃はいかほどであったか？？？

思考を深く　深く掘り下げてゆける人はあっても
それをここまで整然と記述できる人は稀有なんだろうなあ。

波間にぷかぷか浮かんで、たまにこういう本をよむと
深い海の中までのぞくことはできるけど
その深さまで潜ったときの圧力や景色は想像するしかない。

読後の感想が簡単にすらすら出てこないあたりが
まだ十分に自分がこのレベルに達していないということなんだろうなあ・・・。
古典文学、。もっと食べていきたいです。が

一休みして　今度は　山本周五郎　樅の木は残った　です。

2回目

復帰後2回目のオケ練習　
6年ぶりの飢えはまだまだ満たされることなく
飢えていたせいか昔より指摘される内容が
よくわかるような気がした。

ま・・・その分それを実行する能力は下がってますが・・・

体の使い方について、いろいろ工夫しながら
合奏してみるも、熱くなってしまってどうしても
左肩が上がる。硬くなる。

合気道で言うような「居着き」はおそらく音楽でも
忌むべきものと思うが、　こりゃあやはり難しいもんです。

冷静沈着な機械のような演奏がつまらないのは
言うまでもないのだが、

ヒートアップのアウトプットの仕方を間違えれば
右手のコントロールは効かなくなる。

コントロールの効かない右手に魂は宿らない。
難しいなあ・・・。でもこの辺も武道と共通している
んじゃないかなあ。

もりだくさん

週末は盛りだくさんになった。
まずは車。手狭になってしまった走行距離10万Ｋｍのトルネオ
ついに買い替え。　じいじやばあばも乗っけていけるＶＯＸＹ様に
しました。　

妻は値切りのプロである。「値切りや」としてデビューしてもいいの
ではないかと思うくらい。　
結局元の値段より40万以上安く購入・・・。
決算期とはいえ、、新車ですぜ　
「仕事」の様子は私には見てほしくないらしく
｢仕事中」は子供をみているふりをして席をはずしていたが
うーん　すごい。もらうならこういうヨメですな。

でかい買い物しました。うれしいですねー

ついでにお買いもの　本屋でムスコは1冊イモムシだけの
マニアック図鑑をほしいという。。。　
触ってるだけでかゆくなりそうな本だが月曜にお土産に
帰ってくることを約束・・・。

将来がたのしみなような・・・不安なような・・・
帰宅して新しい子供ベッドの作成　ＩＫＥAの商品、以前より組み立てやすく
なっている気がするなあ。


当直明けの父は　夜ごはん食べながらねてしまいましたー

Ball Valve Syndrome

バルーンタイプの胃瘻の患者さん。
繰り返す嘔吐　

バルーンが十二指腸にはまり込むこの
ball valve syndrome

がおこっていた。
名前が付いていたとは驚愕である。
知らないことがまだまだ多い。

pub medで
ball valve syndrome と　ＰＥＧでひっかけてみたが
ヒットせず。
ball valve synd は胃内の腫瘍が十二指腸にかんとんした
症例や、心臓内の腫瘍が弁にかんとんした症例が
報告されていた。

大勝負

http://www.1002.co.jp/miura50/miura_recital.pdf

三浦先生がどえらいコンサートをするようです
これまで学生時代も　仕事に就いてからも
オーケストラをやっていた当時に先生からいただいた
言葉や姿勢がどれだけ自分を支えてくださっていたか・・・。
企画を聞いただけで鳥肌が立ちました。

先生ご自身が「大勝負」とおっしゃるこのコンサート
これはどうしても聴きに行かなくてはなりません。

再開通とtPA

◎確認事項に　急速な症状の改善がない　とある。
いままで禁忌事項とごっちゃにしていたが、これは禁忌ではなく
再開通して症状が改善しても　依然中等症である場合などは
症例ごとのメリットデメリットを判断して　とある。

◎　頭蓋内腫瘍があっても　髄膜腫、ラトケのう胞などは禁忌として
扱う必要なし

◎外傷性硬膜外血腫の既往は3カ月たっていれば禁忌にしなくてよい

◎micro bleedsが禁忌に当たるかどうかはまだ結論なし
慎重投与　でよいか？

正確なＮＩＨＳＳ

結構鍛えられてはいるが意外と悩む採点である
本を買ったので復習。


◎質問　月と年齢だが、構音障害が強くて答えられないときは1点。とする。
◎命令　開閉眼と離握手、パントマイムも可能
◎注視　完全注視麻痺はＯＣＲ消失　意外と2点は少ないな
◎視野　全盲は3点
◎顔面　完全麻痺　3点　は末梢性顔面神経麻痺（つまりなかなかないな）
◎麻痺　・意識レベルで3点の場合は自動的に4点
・健側からおこなう
・痛み刺激は与えない（まちがってたわ）
◎失調　できないときは0点
◎感覚　昏睡患者は2点　掌、足先で評価しない。
◎言語　無言は3点
◎構音障害　無言は2点
◎無視　昏睡患者は2点

殆ど意識障害などでできないときには点数が上がるけれども
失調だけはできなければ点をつけない。

耳学問

マスターＫＤの耳学問

ＰＲＥＳ：　ＤＷＩはあまり所見がないが　ＦＬＡＩＲだとはっきりhigh になる。

テンシロン　じいさんばあさんはトータルで７，８ｍｇにしたほうがいい。

偽りの性善説

ムスコの幼稚園のお母さんたちは仲がいいらしい
保護者会で一年の感想を話あったらそんな意見が多かったようだ。
「お母さん同士で仲が良くてうれしい」　などなど

そんな意見をきいて先生がいったらしい
「仲がいいのは素敵だけども　今後はいろいろあるかもしれないし
そうでなくてはならない　ということもないですよ」

たぶん言葉は違うけどそんな内容。
なるほどなあ　と思った。

いままで異様に仲の良かった女同士があっという間に
絶交する　という場面を少なくとも2件見ている。

「あんなに信頼してたのに・・・裏切られた」みたいな。。。

異様なというのはこのセリフが信頼　といっていながら
信頼とは程遠いものであると感じるからである。

そもそも人は不完全であり、人と付き合うのはその不完全な
ところとぼんやり交わる面もあるのではないだろうか？
そういった絶交の背景にある人間観は
「この人は　こういう人」という非常に許容範囲の狭い
境界明瞭なイメージなのではないだろうか？
「あなたのことを絶対的に信頼している」
これは　他者を思いやる言葉ではなく、勝手な
メルヘンであり、幼稚であり
その「信頼している人」への愛はないと感じる。
結婚式に行くと「愛は寛容である」というセリフをよく
耳にするが、「あなたのことを絶対的に信頼している」
というセリフはある意味その真逆なのではないだろうか？


そもそも徹底した自己分析のもとに他者を完璧な
人物として信頼する　というアウトプットは出てこないように思う。
信頼　というのはその対象を完璧なものとして崇めることではない。

信頼していたのに・・　などというのは
自分にとって都合のよい人物像としては完璧な対象を作り上げている
だけではないだろうか？

「仲が良くなればよくなるほどそういったリスクが
出てくる」　ということを幼稚園の先生が感じているとすれば
それほど我々の世代の親は未熟　ということだろう。
昔もおなじかなあ・・・。

ゆっくり週末。

週末は実家へ行く予定であったが　実家の妹家でインフルエンザが蔓延し
中止となった。　急遽今後行く予定だったＩＫＥＡ　と　車さがしをする。　
当直やら発表やらで忙しい週末が続いていたので久々にゆっくりできた。

日曜の夜に「アイアンマン」をみる。
実は嫌いじゃないこういう映画。まさに日曜の夜らしい
雰囲気で落ち着く。

ちょいとフィギュアスケートをみて思った。
浅田真央、と安藤美紀　フリーのほうの演技しか見ていないが
安藤は浅田には遠く及ばない気がした。
そもそもフィギュアの様な音楽と舞踏を　競技にしてしまうのが
問題だと思うのだが、
浅田は演技。安藤は競技　その違いではないだろうか？
ギエムの様なバレーリーナでも　ボルトの様なアスリートでもない。
フィギュアの人の立ち位置って難しいよなあ。

でも会場のあの手拍子なんかをみると　多くの人は
競技　ってことで見てるのだろうなあ。
だから安藤美紀が勝つのかなあ。

浅田真央もひょっとすると意識はせずにそういう演技が
できているだけなのかもしれない。　　つまり天才なのかしら？

すごい風だ・・・

先週は週末が騒がしかったので今日までがやたら長く感じた。。
やっと週末である。
カラマーゾフの兄弟は終盤に入ってやたら読むスピードが上がる。

金原さんが上巻よむのに4カ月、一気に3日で中下巻
とかいていたが、上手く表現していると思う。
自分はというと他の本つまみながらとはいえ数カ月かかっているが・・・。

以前高校の友人のＴＡＲOが　とてつもない本だ
といっていたが、確かに・・・。
岩波と新潮の両方で読んでいるから2回読んでいることになるのだが
ようやくその片鱗はわかりつつある。

ただ安易に感想を書けない（というよりまだわかっていないのだろうが）

チョン ミュンフン

Saint-saëns Symphony No.3 'Organ'' Mov4.  

Myung-Whun Chung, Radio France Philharmonic (BBC PROMS)

敬愛してやまないチョンミュンフンのお気に入り動画

ものすごいカリスマ性で東京フィルハーモニー交響楽団でも奇跡の

演奏を何度も聴かせてくれた。

たぶん東フィルにとっても特別だったと思うのだけど

日本の聴衆にとっても特別で、彼がいる演奏会はなにより会場の

雰囲気がいつもと全然違うのである。

期待感、興奮、緊張　振り出しの瞬間、1000人近い人の意識が

凝縮しているのが肌で感じられる。

2010年1月30日のオペラシティでのマーラーは忘れることができない。

妻が「たまには一人でいっておいで」と言ってくれていったうれしい演奏会

だったのだが

4楽章途中からなぜか胸が一杯になってしまって　

いつの間にやら涙がとまらなくなってしまった。

後輩の演奏や自身の演奏会では泣いてしまうことはあったのだけど

そうではない通常の演奏会で泣いてしまったのは初めてだった。

また是非たくさん来日してほしい。

というか同じ時代に生きていられてうれしい。

ＢＢＣのＰＲＯＭＳも死ぬまでに一度体験してみたいコンサートだ。

対立構造

以前電車内で吹奏楽部らしい高校生が他のパートの文句を言っていた
という文章を書いた。

その時は怒りのボルテージを上げて対話することの危険を書いたが

ある集団で怒りを感じる、もしくは上手く自分の思うように集団が
向かっていない憤りを感じる原因のほとんどは温度差　だろう。

「俺はこんなに頑張っているのにあいつは・・・」

その怒りは徐々に
自分と同じようにやらないと集団はよくならない
という集団の中における　ある意味完璧な正義感を生み出す。

その正義感が生み出す行動はおよそは
粛清、批難　「あいつがあんな態度だからうちの集団がだめなんだ」
そういったもので

それは対立構造を生み出す。

それらが時代の流れの中で上手くアウフヘーベンされて
その集団をブラッシュアップすることは
あるだろうし、事実オーケストラという集団の中ではそんな事例も
目撃してきた。

ただ　そこで完全な対立構造を作り出してしまうと
集団はうまく機能しなくなる。　

自戒の意味も込めてだが、のぼせ上らない。複眼的な思考を忘れない
学生のころはよく生じた問題なのでよくこんなことを考えていたが、
最近岩田先生の本を読んでまた改めて考える。
まさに！　とおもった部分があったので忘れないように書いておく。

以下『「患者さま」　が医療を壊す』　より抜粋

自由とは一見逆説的ですが自分で自分を束縛し、適切にふるまうための
ツールなのです。自由を与えられたからといって気ままに好き勝手していいわけではなく
（またできるわけもなく）自分を律して適切に「半歩遅れて」ふるまうのが大人のやり方
なのです。それを他人から強制されず「自主的に半歩下がる」
ということが大事なのです。
強制的に他人にやらされていない、というところにこのふるまいの高貴で美しいところが
あります。この美しさを僕たちは希求しなくてはならないのです。
これこそが対立を回避するためのツールなのです。
（中略）
医者と患者が平等であるべきだ　というポリティカリーコレクトな言説が医者も患者も
不幸にしてしまいました。悲しいことです。
これは男と女が平等だ、とさけぶとぎくしゃくしてしまうのと同じです。
それは正しいのですが　叫んじゃいかんのです。

SBYO

何度かコメントしたシモンボリバルユースオーケストラ、　ドゥダメル指揮のステージ
真骨頂発揮の演奏である。

小手先のお遊びじゃない迫力とテクニック
そしてやっぱり　「わくわくさせられる」のである。

舞台上の演奏外のパフォーマンスは実はあまり好きではないが
ここまでやるなら話は別である。

「不器用だけど　中途半端でない　」
ドゥダメルのキーワードではないだろか？

読書

最近読んだ本を　忘れないように書いておこう

・クオ　ワディス（上・中・下）　シェンキェーヴィチ
・人間失格　　太宰治
・疲れすぎて眠れぬ夜のために　内田樹
・武道的思考　　　内田樹
・下流志向　　　　　内田樹
・「患者様」が医療を壊す　　　岩田健太郎
・カラマーゾフの兄弟　岩波　１．２．３　
新潮　上・中
ドストエフスキー
・小泉八雲集　　　　
・クジラを食べちゃだめですか？
関口雄祐
・シーシェパード　　　　

意外と少ないな・・・。

カラマーゾフに大分やられてますが　いよいよ
最終巻に到着だー

むすめ

むすめのはいはいがどんどん速くなる。
かえってシャワーを浴びようとすると　えっちらおっちら
こっちまで顔を見せに来てくれるのだ。

いや・・・ほんとかわいい。
がんばってはってきて　よいしょって顔をあげて
にこってこっちに笑うのですよ。。

もう勘弁してください～

息子と娘を膝にビール　妻の美味しいご飯。

これ以上望むことないっす

これを載せないと

動画を載せるならば自分の中で外せないこれを載せねば！

カルロス・クライバー指揮　バイエルン放送交響楽団　ベートーヴェン7番4楽章
昭和女子大学人見記念講堂

数少ないクライバー先生の演奏記録の中での自分のベストは
コンセルトヘボウ　ベト４だけど
ちょいと動画をみて　元気が出るのはこれかな

魔法使いですね　この人は。
7番は舞踏の神化といわれる作品だが
のぼりつめていくテンションはまさに会場が一体となって
別の次元へ向かうような恍惚感
会場にいたらたぶん号泣してましたね。
終わった瞬間の会場の噴火はそりゃー無理ないでしょう
叫ぶでしょう　


伝説の日本公演　だれか生でその場にいた方に
感想を聞いてみたいものだ。

表彰

出稼ぎは殆どインフルエンザ・・・。
MIの転送があったけど今回はいい判断ができた。
以前同じ病院で、患者さんにはすごく感謝されたけど
医師としてはすごくみっともないミスをしてしまったことがあった。
リベンジ　リベンジ。

日曜は小さな研究会でだけど　なんだか表彰されてしまった。
なにはともあれうれしいもので・・・。

臨床におぼれずに持ち続けるリサーチマインド
ペーパーワーク

今のうちに訓練しておきたいものだ。

疑問

★　超急性期脳梗塞のT2＊をどこまで評価するか？
T2*での梗塞巣内の出血まで検出してしまうと治療がかなり限定されてしまうのでは
ないだろうか？？　いままでの治療の流れで行けばCTでの評価でよいはずだが・・・。
そんな論文ないか探してみよう

真珠の男

パールマン　Bazziniの妖精の踊り、好きな人はきっと知っている超絶技巧の名作。にしてもこのひと

なんでこんなに人をわくわくさせる演奏ができるんだろう。真珠より大切な我々の宝物！

「物理学法則を無視した演奏」　と以前思った。

右手はもはや理解不能だけど、左手は上腕からの動きに無駄がない。

そうすると「頑張っている感じ」がまったくない　演奏になるのだろうか？

この人が弾いているのをみると　うっかり自分でもできるんじゃないか？

と思ってしまうことがある。　無駄を排した動き　掌から先の動きは真似が難しいけど

方から上腕、前腕の使い方は真似が出来得るのかな？

研究、　精進です。

MELAS

失音楽の方の診察に立ち会う。
いろいろ思いがあるのだが、思いが偏ってしまうのだが
「こんなことがあっていいのだろうか？？」

なんとかしたい。

何者？？

うまくUPできた。　ブログすげーなあ
気を良くしてもう一つUP　
大分前に見つけたけど　そんなに有名じゃなさそうなヴァイオリン弾きが
なんだか場末っぽいところでやってる
しかしすごい！！
もうひとつのsmooth criminalも　名の通っているDavid garettなど
比較にならないパフォーマンス

何者だこのお人？？？

ここまでは無理でも
こういうフィドル的なプレイがいつかできたらいいなあ

動画初投稿

初めて動画を張ってみる。まだお気に入りがたくさんあるのだけど
今日はたまたまこれ
ムラヴィンスキー　指揮　レニングラードフィル　ショスタコの革命4楽章

圧巻の演奏である。無駄のないムラヴィンスキーの動き、
その厳しい表情！　しかし根底に流れるマグマの様な熱
軍人か！！　と思わせるようなガタイのよさ・・・。
かっこいいす　今まではCDでしか聞いたことがなかったけど
動いているムラヴィンスキーが見られる　いい時代だあ・・・。

うまくUPできるかなー

出血性梗塞

出血性梗塞＝塞栓性梗塞
と考えていたが勘違いだった。　三椎体でない＝NMOでない
と同じようなpit フォール、考えてみりゃ当たり前なんだけど・・・

発症3日以内の虚血性脳血管障害1487例　
出血性梗塞は１１％で認められ、その51％が心原性脳塞栓症
つまりあとはその他の機序、ラクナ梗塞でも報告がある。

◎血管の閉塞が持続していてもその末梢への側腹血行を介した
逆行性血流により出血性梗塞を来す例がある。 stroke 20 876-883 1989

◎超急性期の血腫はT1　iso

◎STA－MCA吻合術は来院時のCTスキャンで新鮮梗塞巣があるもの
意識障害の強い症例は適応にならない。

◎内頸動脈、M1狭窄のアテローム血栓性梗塞で　皮質枝領域に散在性の
梗塞がおこることが　よくある。

ちょうどM1近位の狭窄病変があってレンズ核線条体動脈全域が
梗塞になっていて　さらに皮質領域に散在する梗塞巣
という症例　アテローム血栓性で筋が通りそう。
勉強になりました。

講演

周辺の神経免疫をやっている方々が集まる研究会で
時間30分！？の講演　MGについて。

いい肝試しのチャンスであるのでお引き受けして準備をした。
今回は初めてこういった発表後に疝痛発作をおこさずに
クリアできたので緊張したが収穫は大きかった。

それよりも他の先生型のお話が勉強になった。

・疑問。　パルスで標的と考えた抗体が低下したことは
原因がその抗体といってよいのか？

・synapsin Ⅰ抗体関連脳炎？？

・MSでは脳梁はダメージをうけて痩せてくるが
多発脳梗塞では痩せてこない

・McdonaldのMS分類が2010年に改定されている
大きな点は　時間的多発がMRIで造影病変と非造影病変が
混在することでOKとしたこと

・MSはCISの時の治療開始が大事

・MSの認知症は重要な問題

★　視神経炎の鑑別
★　細胞障害性のMRIパターンとは？

・初発時に非症候性のMRI病変が多いと予後が悪い

・2次進行性のMSはBBBが修復されてしまった後
薬が病変部に到達しにくい。
さらに造影剤がとどかず　造影されにくい

・3椎体以上　という言葉にとらわれすぎない。
胸椎と頸椎では椎体の大きさが違う。


肝試しもよかったが、勉強になりました。

統計処理

いろいろ本をつまみ食い、ネット情報をつまみ食いしていたら
データをなんだかよくわからない方法で解析していた。
KB兄貴の指摘で気づく。

はあ・・・。　　参った。

基本的なことのはずだがここに記しておく。

対応のあるｔ検定はその2群間の差が正規分布に従うことが
施行条件。　正規分布に従うかどうかは
shapiro-wilkのw検定　　

それでOKならば　対応のあるｔ検定が行える。
NOならばwilcoxonの符号付順位和検定（signed-rank test）を行う。

しかし兄貴に教えてもらったJMPなる統計ソフトが
院内のPCにあるということが判明。　
その性能に度肝を抜かれた！！

あれほど煩雑だと思っていた計算があっという間に・・・・

JMPすげえ、　　というか　アニキすげえ！！

インフルエンザ

出稼ぎ先で難しい症例
60代の男性　加療されていないCOPDあり。
前日から咳、発熱、痰
当日徐々に呼吸苦がひどくなってQQ要請

インフルエンザ陽性であった。
レントゲン上は浸潤影ははっきりしない。


β刺激薬で呼吸苦が改善したため、入院のうえ経過観察
としたものの　数時間後に再増悪
人工呼吸器管理を要した。

・まずはCOPD呼吸不全とはいえ　ステロイドの量は通常の細菌感染
と同じでよいか？ということ。
→大体　mPSL　40～80を3回程度で補充


・エラスポールなどを早期に導入すべきかということ
→昨年の症例報告では使用していない

・タミフルの投与期間・・・・というより経鼻胃管よりも呼吸器を使ってリレンザ
にすべきだったか？
→経鼻胃管でもよいようだが、耐性を考慮してアマンタジンとの併用を
考えてもよかった。延長の効果はエビデンスは今のところない。


難しい症例でしたが　挿管、救命できたのはよかった。
このあとも改善してくれるとよいのだが・・・・。
こういうむつかしいなあ　という思いができるのも出稼ぎのメリット
精進　精進

誘発電位

実はよくわからないSEP・・・　喝

◎上肢SEPの観察点
N9　Erb
N13　脊髄後索
N20　体性感覚野

N20－N13　central conduction time

◎下肢SEP
後脛骨N刺激
N20－P37 central conduction time

ひとまず最低限確認

追加

CPM、EPMの原因

急速な低Naの補正には気をつけろ　というのは研修医の常識だが

原因としてその他をあげると
・慢性アルコール中毒
・低栄養状態
・肝疾患
・腎不全
・重症感染症
・糖尿病
・悪性腫瘍末期
・火傷
・移植手術後

などもあるらしい。　

extra pontine myelinolysis

EPMについては定義すらよくわかってなかった。

有名なCPM（central pontine myelinolysis）の反対語として
定義されているのを今日初めて知った・・・。　喝

浸透圧性脳症のうち　橋に病変が見られるものが
CPM


橋以外の　基底核、視床、内包、などに通常両側性に見られるものが
EPM

上記の部位は白質と灰白質が入り組んでいるため液体の拡散を
制限しやすい構造になることが
浸透圧性脳症として病変がでやすい理由だそうな。

ついでに一言
MSの病変のADC値は？？　　→　上昇

見かけの医師不足

全国医学部長病院長会議が医学部新設に慎重な対応求める


こんな記事を読んだ。「医師の数を1.5倍にします」　民主党のマニフェストに書いてあった。
まえまえから思っていたが　医師の数が足りないことが主問題ではないのではないか？
資源活用の方法の問題である。


偏在化とかなんとかいろいろシステムの問題も言われているが
自分は核心は
マスコミの報道による国民感情操作によって起こった
ここ20年の医師のモチベーション低下


であると思う。マスコミへのリテラシー能力はいまだに足りないと思うが
20年前の日本国民は更に低かったと感じる。
医師だけがこの厄災を被っているわけではないが、
国民が医師との関わりをマスコミの誘導通りに（マスコミにその意識はないだろうが）
変革させたことによって　医師の平均モチベーションは著しく低下した。
結果困っているのは誰であろう日本国民である。


「やってられない」「裁判にならないように」という感情が薄ぼんやり浸透したことが
「見かけの医師不足」を作っている。
ここ20年の報道をうけて心の底から
「わが身を振り返って　患者さんのために日々精進いたします」
と悔い改めている医師にまずもって遭遇したことがないのである。
（おそらくマスコミもそれを目的として報道していない。）


個々の医師で見てみれば　みな一生懸命働いている、毎日患者さんのために
なることがうれしい。　しかし全体を論じたときに医師全体のモチベーションは
下がっていると言わざるを得ないのではないだろうか？？


医師不足　じゃあ増やしましょう　
では解決しない。　無駄な金が使われ、それこそ20年間マスコミが
作り上げたイメージの様なアホな医者が増え、
新設された学校へ臨床医が流れることで現場はさらに困るのだろう。


ニーズがあるから増やすでなく　ニーズそのもののカスタマイズを図る
という発想はどうなのだろう？
即効性はないかなあ・・・。


うーん　
でもこれは一面的な見方なのだろうか？？
確かに医療安全の意識はここ20年高まったことも間違いないし
馬車馬のように働いて健康を害する医師はおそらく減ってはいるだろう。


でもなあ・・・

車内にて

昨日はSCUの出稼ぎ、久しぶりに荒れたが勉強とリハビリになった。

・視床のBAD　あってもいいのか？よいよね
・VPシャント後の一側硬膜下出血、　圧下げすぎ？
・NIHSSの特殊ケース（意識障害などで自動的に決まるやつ）

帰りの車内でカラマーゾフの兄弟をよんでいると脇から
吹奏楽部の女子高生と思われる二人の会話が・・・　どうやら
片方の子が他パートの練習態度、演奏の仕上がりに大層不満
らしい。　まーーあよくある話で、オケでも吹奏楽でも
その手の争いは絶えた試しがない。

自分はどうだったかなあ・・・・
なんにせよ違和感があったのはその子の剣幕の凄さ
（読書を邪魔されたのもあったかもしれないが）
坊主憎けりゃ袈裟まで・・・みたいな話になっている。
（鉛筆を譜面台にひもで結び付けてないから　演奏も最悪になる！？？など）

これもよくあるケース、ここまで行ってしまうと大体その意見
自体が集団を上手く回さなくなるのでどこからか調整役がはいる
ことになる。

いろいろなことが思い浮かんだけども
とにかく怒りのボルテージを全開にして人と会話してしまうことが
常態化してしまうと、おそらく周りからのフィードバックは
なくなり（学生時代はあるかもしれないが）
いずれは裸の王様になるのだろう。

ボルテージが上がってまくしたてる人にわざわざ
反論する人はすくなくなるし、そのことがかえって
その人に周囲を見えなくしてしまう。

わが身も慎まねばなるまい。

ただ音楽団体においてはそのボルテージの上がる人
がいて、反発する人が出て、調整する役割の人が出てきて、
なんとなく時間とともにその音楽の色ができてくる。

それがあまり意識されていないことも多いし、自分も
昔は上手くて　熱心な人あつまればいい音楽になる
と思っていたが、どうもそうではなさそう　と最近思う。
どうも調子のくるうVn　いつも落ちちゃうOb
ハイトーンのでないTp　へたにうるさい先輩
ちょっとやる気に乏しい後輩
そんな要素が「いい音楽」には必要な気がする。


これって
社会のであり、目指すべき社会の形なのかもしれない

氷

近くの池の氷を棒でたたき壊すのが息子のブーム
先日はたたき壊した氷を持ってみたいというので拾ってあげると
「もってかえる」とのこと・・・。
いやいやそんなでかい氷・・・　冷たいし途中でとけちゃうよ

「持って帰ってむしかごにいれる！」

ほほう。。　面白いことを言うじゃないか。
というわけで彼の顔くらいの氷をもたせてあるく。
どんどん溶けていくし　手も冷たくなったけど頑張っている。

途中でやめるかと思ったけどお家までついたね。
小さいむしかごにはいっちゃう大きさになったけど
虫籠にいれられたね。

ムスコご満悦。そうだなあ。。氷とかたのしかったなあ。
息子のわがままにイライラしてしまうことも多いのだけど
息子のそういう楽しい感覚は自分の中にも新鮮に投影される。

分身なんだなあ・・・・　あ。だからわがままなのか・・・。

集合

つかだ・なる一家と集合　医学部の前に行っていた
生物資源という学部で遭遇した朋友
ありがたいことに近辺に生活しているのでこうしてたまに
集合できる。　とはいっても全員集合は久しぶり
年末にうちが全員ダウンしてしまったのでそのリベンジ。

子供たちの喧騒にまぎれつつビール
こういう時間があるとこの辺に定住しちゃおうかとも
思ってしまう。　何かの体内ゲージが満たされていく。

妻は帰りに腹が減ったとなぜか焼き肉を所望。
頼もしい限りである。
さかい　はそんなに高くないけど　元の育ちを反映してか
自分にはこれでも十分。　結構おいしいのだ。


土曜は妻の友達夫妻2組（片方はまだ夫妻ではなかった。。）をお招き
してホームパーティー　準備とかたずけが我々どんどん上手くなっている
気がする。。。　違う業界の人と話すのは本当に楽しい。
ムスコもリミットいっぱいまで遊んでもらってご満悦。

脳梗塞とpleocytosis

意識障害と軽度の左無視、ステロイド内服中の74歳女性
腰椎穿刺で　細胞数　110/3 タンパク上昇なし、糖低下なし。
MRIで小脳半球と右側頭葉内側にDWI high intensity areaあり

さて・・・　髄液の細胞数は梗塞で上がっているのか、感染か？

そもそも梗塞で細胞数は上がるということは聴いたことあったが
どのくらい上がるのか？？

見つかりました。
Journal of Stroke and Cerebrovascular diseases vol2,issue3, 1992, 168-72

118人の合併症や感染徴候のない脳梗塞の患者さん　発症から24時間以内に
髄液を採取して検査。（ひどいことするなあ・・・。でもありがたいstudy・・・）

78人はpleocytosis なし
25人は３～１２　の単核球増加
15人に　多核球増加

最大細胞数　15個

7日目にpleocytosisがあったのは2人。

結論として梗塞にpleocytosisは稀ながら存在するものの　増加はmildである。
とありました。

なるほど・・・。

ウィルソン

銅代謝の異常
Menkes病　銅欠乏　ATP7A異常　銅補充

wilson 病　　銅沈着（排泄異常）
運び屋タンパクであるセルロプラスミンの低下　
ATP7B異常、銅制限
被殻、視床の高信号、脳幹底部中心の高信号

無セルロプラスミン症
では鉄の沈着がおこる。　成人発症、小脳失調、
DM（膵臓への鉄沈着？）

被殻に高信号

マスターKDの耳学問

被殻の高信号がでる疾患
・wilson
・neuroferitinopathy
・extra pontine myelopathy
・GM1ガングリオシド―シス
・SLE
・狂犬病
・メタノール中毒
・glutalic aciduria

CO中毒は淡蒼球　

ボトックス顔

ボトックスを美容に使うことがあるが、
長らく使用していると顔貌がそれらしくなってしまうらしい。
表情がさえず認知症なのかと思っていた某女優さん
ボトックス顔の典型らしい。
しらなかった・・・。

ジルベスターコンサート

ベルリンフィルハーモニーのジルベスターコンサートの収録を見る。

指揮はグスターヴォ・ドゥダメル、コンマスは樫本大進である。
あっという間に時間が過ぎた。とにかくいい本番。

シモンボリバルの演奏を聞いて以来ドゥダメルには注目していたが、
一方シモンボリバル以外ではどうなのだろう？と思っていた。
空回りしているような演奏も聞いたことがあった。
多分本邦の放送交響楽団ではひどく空回りするだろう。

が。。。昨日のベルリンフィル・・・
こんなにも直情的な音がでるとは・・・

まさに指揮とオケとの共同作業で作り上げられる世界。
一流の伝統とはこれだけ柔軟で引き出しが多いのだなと
感服。

ドゥダメルの引き出しはまだそれほど多くはない印象だが
とにかく「俺はこれでやっていく！これしかできないから！」
といったような潔さを強く感じる。
海千山千のオケの親父たちを巻き込むのはそんなパワー
なのかもしれない。　

すべて良かったが　とくにカルメンはびっくりした。
これだけ演奏し尽くされている曲がまるで初めて
聴いた曲のような新鮮さを持って飛び込んでくる。

うーん　いいもの見せてもらいました。

conjugal ALS

夫婦でALSという方がいる。まだ日本からの報告はないが、pubMedでは
conjugal ALSでヒットは7件、　南フランス、ブラジル、イタリアからの報告
がある。

感染症がらみじゃねえか？なんて論文もある。
南フランスの論文は9組の報告だ。

マスターSTは井戸水が怪しい　とおっしゃっているが・・・。

遺伝性でも孤発性でもないこの発症様式は
ALSの発症機序として環境要因が外せないことを
示唆しているのか？

非常に興味深い。　

かの手塚治虫の名作「きりひと讃歌」では　謎の風土病
モンモウ病の原因として特殊な振動をする鉱物が判明するが
そんなことを思い出した。

しかし周囲で同じように井戸水を飲んでいる人たちは発症しない
というのはこれいかに？だ。
二人にそれ以外の共通点が何かあるのだろうか？？

myoclonus

いつの間にやら全身のたうちまわって日常生活すらままならなくなっている人がいる。
そんな人の表面筋電図　結果はmyoclonus

筋の収縮で起こるのはpositive myoclonus逆に弛緩でおこるのはnegative myoclonus
有名なnegative　myoclonusは肝性脳症の羽ばたき振戦である。

subcortical myoclonusについてお勉強しよう。

コンサートマスター

学生時代にオーケストラにのめりこんだが
その一つの原因としてコンサートマスターをやっていた
ことが大きい。
コンマスをすると　さらに武道とのつながりを感じる。

コンサートマスターが変わっただけでオーケストラの音が
変わることがあるか？　当然あります。
合図がうまい、純粋に楽器を弾く技術が高い　というのは
当然あると思いますが、それ以上の
「全体の呼吸を合わせる能力」が　運営上も演奏の瞬間にも
コンマスには要求さる。
といって自分にそんな大それたことは出来ていなかったわけだが

師匠たる三浦章広先生がその席に座り、そのオーケストラのなかに
いると、それこそ吸い寄せられるようにオーケストラがまとまっていく。
隣で弾いていると今まで自分が弾けなかったようなところまで
弾けるようなことが起こる。

内田樹さんが　合気道の稽古について　相手と呼吸を合わせることで
「相手と同化することで」ありえない動きが実現される。

様な事を書いていらっしゃったが、やっぱり似たようなことなのでは
ないかなと思う。

そういえば武道とのつながりについて考えたのは三浦先生がコンマスをする
リハーサルの見学をしたときに漠然と思ったのだった。
「隙がない」　と感想を言って　「うまいことをいう」
とおほめをいただいたのを覚えているが、たぶんそういう感覚あるのだろう。

合気道とオーケストラの極意は同じ　というと極論だろうが
いつか内田先生と直接お会いする機会があったら是非聞いてみたいなあ。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

知性

最近母が「あたしは不幸」と口にするらしい。
同居してくれている妹が嘆く。
確かに母は3年前に夫をなくし、14年来のリウマチで昨年手術し、
いまもリウマチの治療で内服薬も多い。

しかし孫は5人　ムスメ家族が同居してとくに
逸脱した家族もいない。
「あんたは幸せだよ」そういってしかるつもりはない。
だがしかし。

母は優等生な部類である、そこそこ成績もよく、
国家資格を持ち、最近まで働いていた。

知性とはこのようなときに「それでも幸せだ」と思える
感性と心の器を形作り、日々ご機嫌に過ごすための
ものではなかろうか？
このようなときに　不幸だ　というアウトプットをはじき出す
インテリジェンスが一体なんの役に立つというのか？

長淵先生の言う
「知識と教養をふりかざす点数稼ぎの馬鹿野郎ども」
の限界がそのあたりなのか？
私の母はそんなに貧弱な知性しか持ち合わせていないのか？？

とここまで書くと　そんな大それたことは考えずにぼそっと
ムスメに弱音を吐いた　ということなのかも　と思いなおす。
ここ数年で実家にも大きな波がいくつも打ち寄せた。
母はそれを必死にたえて　いますこしずつ前を向こうと
しているのかもしれない。
ミクロな視点でみればそりゃ落ち込むことも　不幸とおもうこともある。

今まで母と離れて暮らしていた妹と私は今まで見えていなかった
「ミクロな視点」が突如現れてあたふたしているのかもしれない。
そんな小波をよっこらせしながら広く俯瞰すれば前を向いているのが
正解か。

だとすれば　「まあそんなこともあるわな」とおもいつつ
見守るのが家族か？
いやしかし大変なのは妹も一緒、となると
みんなでえっちらおっちら　よっこらせ。　
誰が見守られているというわけでもなく、みんなで
見守りあう。　それが家族か？

UHアニキ

UH兄貴は私が今の病院に見学に来たときにたまたまお会いして
「こういう人がいる所だったら働いてもいいなあ」
とおもったナイスガイである。

そんなアニキからの耳学問

サラセミアと精神遅滞を合併する症例がある
顔貌で診断
歯の隙間があいている。　三角のはな　テント状口唇
　　　　　　　　　　　　→　粗な顔貌というらしい
てを口の近くにもってきて　「あわわわ」という感じになっている
ことが多い。

自分でも調べてみないと・・・。

メモ

・　タンデムはどうなれば正常？　何歩歩く？
・　SWEDDS

武道と音楽

バガボンドを読んで以来、だったか？武道と楽器演奏は似ているのではないかと
思っていたが、最近　内田樹さんの　「武道的思考」を読んでいてさらにその思いを
強くした。
音楽をするとき、とくに合奏をするときは　他者との共有　がものすごくキーワードになる。
もはや自他の境界もあいまいになるようなアンサンブルというのがおそらく存在して
その端っこを自分も体験している。どうも武道　もそうらしい。

さらにいかに自己の動き、体を細分化した粒子としてとらえられるか
というのは　独奏においてキーワードになっているのではないだろうか？

内田さんの本を読んだことのある音楽家に是非尋ねてみたいところである。

慢心

そんなものはあってはならないのだが、我々の年代の怖いところである。
昨日の出稼ぎで　呼吸苦の男性　心不全と考えてコンサルトしたのだが
カルテ記載がプアなままお渡ししてしまうということをやってしまった。
・心不全なのに血圧が記載されていない　
・何の心不全か書いてない
・以前の心エコーチェックせずにコンサルト
・カテやってたのにどこにステント入っているか把握していない。

ああああ・・・
産みの親ともいえるマスターKMにはとても
見せられない。。。
弛んでいる。。。SAMARIにもそれが表れているのだ！

SAMARI

我々の業界では常に付きまとうサマリー業務
けんたるは苦手である。　というよりそういうものをためてしまう
だらしなさを標準装備している。。。
昨年は家庭をダシに仕事をほっポリ過ぎた側面もあり
今日は反省した。
今年のもう一つの目標。　退院日にはサマリー完成。
本来当たり前なのですが・・・。これも習慣にしてしまえば
苦労なくできるはず。。。　
・アナムネはそのまま使えるように記載（これは実行している。）
・初診日を入院時にチェック。　こりゃうちのローカルなコツ
・検査所見をその都度カルテにためていく。
　（ばらばらにうつすのではなくて　書き足していけばいいのよね）
・やっぱり前日にタスク表をつくる。（やってた時のほうが効率いいよなあ
　　前の病院では必須でしたもん）