言葉と音楽　といえばもう一つ疑問が生じる

ドイツ語を母国語として　ベートヴェン　ブラームス　バッハも曲を書いている。
もちろん音楽は世界共通言語　それらの曲は我々にも大きな感動をもたらす。。

が　本当に十分にドイツ語を母国語としない我々に　ドイツ語を母国語としている
人々と同じ　音楽の理解ができているのだろうか？？
ドイツ語の音声をただたどっただけの日本人が演じるドイツ劇が滑稽なのはわかる。
しかし日本人が演奏するブラームスはそういう滑稽さをわずかでも含むのだろうか？？

音楽は言語より先に生まれたものだと理解しているが
その壁は　ありや　なしや　

音楽的成熟　とは何だろうか？
息子のピアノを教えていて思った。

ピティナの検定をうけるという事で2ヶ月ほど同じ曲を練習していた。
ひけるようになっている。　それはよい。
しかし1ヶ月ほど前にまずまず弾けていた時よりも圧倒的に
「つまらない」　のである。

音の抑揚、フレーズの処理　
ある曲が弾けるようになってきた頃には新鮮であったそれらのものが
彼の中で　飽きてしまったのだろう。

ベートーヴェンの簡単なソナチネである
簡単ではあるけども　やはり　メロディーのやり取りや　展開の楽しさ
フレーズの美しさなど　魅力はたくさん。
弾けるようになって来るとそれらの者が息子の演奏からは全くなくなった。

さて　これは難しい。
自発的にソレを表現したい　と思わない状態で　ソレ　らしい味付けをした
演奏などは最も忌むべきものだと思うからである。
結果最低限の曲の流れ　を止めない様なアドバイスをして本番へ送り出した。

「つまらない」　というのはお師匠から何万回と言われた言葉であるが
つまらない　の理解が一段実感として深まった気がする。

以前演奏することについて文章にした事があった。
演劇と音楽には似たところがある　ということだ。

台本があって、各々役を演じることで　台本の世界をその場に具現させる。

英語の台本を、英語の全くわからない人が音だけを完璧に再現しても
人を感動させることはできないだろうし、漫画しか読んだことのない子役が
ドストエフスキーの主役となって　演じても　セリフは完璧であろうが
滑稽だ。

母国語の呪縛は非常に強く例えば
日本語における「さくら」　という単語は　そこから想起される色彩感や季節感
はたまた思想までが背景にある。、そこも乗り越えて外国語をやるのは非常に困難
と言ったのは夏目漱石だったか

技術の中途半端な向上から生まれる　慣れ　を克服するのは
音楽そのものへの理解と愛情だろう。　大学生くらいになりゃできそうなもんだ。

「こうすれば必ず子供たちは市民的に成熟する」という必勝の教育法は存在しないということであった。
あらゆる子供のうちにそれぞれ固有の豊かな資源が潜在している。それが、いつ、どういうきっかけで開花することになるのかはひとりひとり全員違い、かつ予測不能である。
だから、もっとも効率のよい教育方法は「さまざまな教育理念に基づいて、さまざまな教育プログラムを、さまざまな教育技術をもつさまざまな教員が実施すること」になるのである。
子供ができるだけ多様な「トリガー」に触れること。
迂遠だが、この「下手な鉄砲も数打ちゃ当たる」方式以上に効率の良い教育方法を私は知らない。

音楽は楽しい。　貪欲に求めれば求めるほど　無限に楽しさは高みへ向かう。
音を出して　合わせて楽しければそれでいいじゃないか　という意見に関しては
ほぼ正しいと思う。　でも　だからこれくらいで・・・　となってしまえば　もうつまらなくなる。

勉強なんかしなくたって　今やってるゲームは楽しいし　食べる菓子はうまいし　いいじゃないか
まあそうです。

でも　よりおもしれえことが世の中には満ちていて　それはどの方面においても無限にある。
そのよりおもしれえこと　にアクセスするために勉強する　もしくはアクセスしたいと思う様に
教育する。

そうしてやってきてないか？

水戸室内管弦楽団 １

2013年7月8日　梅雨明け直後、朝からの湿気と高温で雷鳴がとどろく夕方
かねてより計画していた水戸室内の定期　＠サントリー
業務を無理やり整理して　何とか間に合う時間に到着！

細川俊夫　室内オーケストラのための＜開花II＞（日本初演）

ベートーヴェン　ピアノ協奏曲第3番　　ピアノ　小菅優

シューベルト　交響曲第8番　グレイト

　　　　　　　　　　　　　指揮　準・メルクル

演奏前に先日亡くなった潮田さんの追悼のためモーツアルトが演奏されるという
通知がパンフにもはさまれていた。
月曜夜にもかかわらずほぼ満席のサントリーの照明が客席も舞台もゆっくりと落ちてゆく。
ゆっくりゆっくり演奏者が舞台に出て　着席。
指揮者が。。。。　ん！！！！？？？？？

小澤さんだ！！　会場全体一気に緊張感が高まる。ざわつかなかった。
「なにか特別な空間にいる」　という会場の共通の感覚。

完全に物音がなくなった所から小澤さんの腕が上がり　始まるモーツアルト　

あの演奏自体を表現しうる言葉を自分はまだ持たない。　ただ　Durなのにとても
悲しく、やさしく。　そうか　悼むとはこうしたこと。。。　　そう思いながら
ただ顎においた左手を　そのまま動かせず曲が終わった。

静寂のまま奏者は退場。「拍手はお控えください」など　アナウンスもメモもはいっていなかったが
誰一人物音を立てなかった。　

「何もかも透明になっていった」　とある人が表現していたが　少し近いかもしれない。
　
　　　　　　　　　　　　　　続く。

９０代女性

９０を超えた女性。
数回の脳梗塞をくりかえし、時折発語があるが実用的コミュニケーションはとれず
寝たきり。　経口摂取は困難であったが、家族の希望で胃瘻増設なし。
１５年ほど前から施設入所


脳梗塞急性期は病院で過ごしたものの経口摂取は困難。
しかし
月額４０～５０万の施設で１日数時間かければ経口摂取が可能であったため
新しくさがしたその施設へ入所

３人娘がおり、各々自立　孫は多数　孫もほぼ自立。

「夫婦でためた貯金であるから二人のために使えばよい。」
３人の娘はそう考えて　母の入所を継続。

「家ではあれほど時間をかけて上手には食べさせられない」
「どこかの家庭でみれば　そこに多大な負担がかかる」
「介護負担で３人のどこかが倒れれば下の世代に負担がかかる
　それは避けたい」
　
それらしく聞こえるが・・・・。

まずその女性は　夫とようやくためたお金をそのように使ってほしかったのか？
子孫たちが困った時に虎の子としてとっておく大事なお金だったのではないか？
月５０万　年間６００万　
孫やひ孫が　家庭の事情で進路をあきらめざるを得なくなるかどうか瀬戸際で
救われることがあるはずじゃないのだろうか？


介護負担　という点では既に発語も乏しく、動くこともできない。
本人の運動障害は重篤だが　介護負担は逆に低い。

下の世代　というが
自分たちが泥を飲みたくないために下の世代に残すべき金を浪費している
という言いかたもできる。

泥　とはなにか？
「なすすべなく自宅で母が死ぬことの十字架を背負う事？」
「自宅で介護をする労力？？」

家族と協力者がその時置かれた状況でできるケアでは命をつなぐことが
できなくなったとき。　高齢者において　とくに超高齢者においては
そこが寿命では　　だめですか？

家族でない者に１日数時間かけて食事をとらさせられ、
子孫のためにためたはずのお金を「あなたのため」　という事で
どんどん使われることと、
家族の手間を省くため胃瘻をつくって　しかし自宅でなんとか
みていくことと・・・。　どちらが侵襲的　だろう。

今の自分は圧倒的に前者が侵襲的であるとおもう。

世の中往々にして「けしからん」「気に食わん」　と声高に叫んでいる人が正しいことをいっているような錯覚を覚えるが、決してそんなことはない。

声高に叫ぶ者の語調は強く。　よほどの覚悟がなければそれに対して反論は出ない。

声高に叫ぶ者は、その意見が否定されない事を背景に増長していく。

けしからん、気に食わん、　それは　その意見が正しいことを全く保証しない。

Catatonia

とある感染症を治療し、改善したのだが動きがおかしい。
catatonia 様？？と　いわれて調べてみる。

・多くは統合失調症の患者さんにみられる不随意運動。
・精神疾患の患者の　５～20％　

・明らかな運動障害があるわけでないのに　正常な動きができない
　◎　hypokinesis   akinesis
  ◎　mutism
  ◎  stupor 刺激に対して注意や反応が乏しくなる
　◎　negativism  検者から動かされると　どの方向にも抵抗する
　◎　waxy flexibility 　catalepsy
          抵抗はするが　動かされると　元には戻らず動かされたままの姿勢になる
　◎　Staring 　みつめる
　◎　Echophenomea 検者の言葉をまねる。　


chronic subdural haematoma　とcatatonia　の論文がいくつもあることに驚く。。
興味深いぞ。。。

といっても　5個。　フリーのものは画像がない・・・。
ぬー

しかし　Lorazepam challenge！！　ますます興味深い・・・。

続 シューマン

シューマンのコメントをツイッターに出したところ　後輩がリプをくれた。
「シューマンの音楽には　強さ　もある。」

と　はて？　と一瞬考えたのだが、彼が思ったシューマンの2番　フィナーレ
は　確かにシューマンの到達した一つの答えかもしれない。

抗う事の出来ない　彼を絶えず苛むものに対して

背伸びせず、ただあるがままを受け入れつつ　その場に立つ。

それは　「強さ」　に他ならないのかもしれない。

音楽を思って　はっと　背筋が伸びたのは初めてだった。

Opsoclonus-myoclonus ataxia

最終的には診断にたどり着きそうだし、患者さんにも悪いことは起こらなかったのでよかったのだが、へんな体の震え　ととらえて、眼球運動の異常にしばらく気づかなかったのは
かなり問題であったと思う。臨床の感度もまだまだ・・・。

opsoclonus-myoclonus ataxia (OMA)

Brain(2001),124,437-443
が一番多く症例を集めている報告だと思うが　これも24例。
うち14例が　paraneo  10例が　idiopathic
癌では
・肺小細胞癌　9例
・非小細胞肺がん　1例
・乳がん　２例
・胃がん　1例
・腎がん　1例

特発例よりも　高齢者が多かった。（中央値　40　対　66）
特発例は10例中　6例が2年後には無症状、4例もわずかな体感失調が残る程度
と予後がよい。

治療はステロイド、ＩＶＩｇ、アザチオプリン　などが免疫療法としては使われていて、
効果不十分であった例にリボトリール　6～8㎎と大量処方が効果があったこともあった。

以下up to date

non-paraneo で報告があるetioligyは
・ＨＩＶ
・サイトメガロ
・ＥＢ
・Ｌｙｍｅ
・溶連菌
・エンテロウイルス
・サルモネラ
・西ナイル

画像は多くの例で正常だが、橋、中脳背側に高信号が出ることもある。
髄液は正常、もしくは軽度のタンパク上昇、軽度のpleocytosis
　

シューマンについて

今日は妻が結婚前にこっそり初めて　そして1年前からレッスンを受けていたフルートの初舞台。
子らを連れて応援。　その話はまたいずれ　として。

発表会なのでいろいろな方が演奏する。　その中でも　白髪のおばあさんのトロイメライがなんとも胸にせまった。

とりわけ上手なフルートではない。むしろたどたどしい演奏なのだけどなぜこんなに切なく、暖かくなるのか？

「シューマンの音楽には　戻りえないものへの憧れと、いずれ失わざるを得ないものへの愛しみ、失うことへのおそれが満ちている」

そんなことを考えた。
しかし　満ちている・・・という表現は今一つかもしれない。
満ちない　激情にまかせてわめき散らせないのが　シューマンな気もするからだ。
「ある」　くらいが適切なのかもしれない。
「シューマンの音楽には　戻りえないものへの憧れと、いずれ失わざるを得ないものへの愛しみ、失うことへのおそれがある」
また演奏していくうちにイメージはかわっていくか？
もっとキチンとスコアを読めるようになたいもんです。



　

　

Adult-onset cerebral folate deficiency

後輩ドクターが　痙性対麻痺の鑑別疾患として持ってきた　脳葉酸欠乏症候群
小児での報告は比較的多いようだけど　成人発症例もあるとのこと。

うーむ知らなかった。

どうも血液中の葉酸は正常。　BBBを通して中枢に入るときに葉酸受容体にくっつかなくてはならないのだが、その葉酸受容体抗体ができてしまう事で　中枢の葉酸欠乏になるのだそうな。

報告例は　５８歳発症の記憶障害とミオクローヌス。
ふーむ　ミオクローヌスの新たな鑑別疾患！　
髄液中の tetrahydrobiopterin　　5-methyltetrahydrofolate　低値が診断となる。



しかし葉酸の補充により症状が改善しうる　　という事は見逃せない疾患
だけど測定はtexasに検体発送が必要・・・　うーむ

Arch Neurol. 2012 Jun;69(6):778-9. doi: 10.1001/archneurol.2011.3036.

両側慢性硬膜下血腫

さて、某日明け方に担ぎ込まれた70代男性
比較的はっきりした垂直性眼球運動障害とごく軽度の左rigidity
2ヶ月ほどまえからの歩行の安定性低下、1か月前からは伝い歩き
前日は何とか歩行可能、夜間に動けなくなり来院。

腱反射は低下、FNTはやや左拙劣、　
右利きだが右より左が強く、両下肢illio　が4-程度
座位は保てるが　そこから立位になれない。

転倒歴があったので　腰？
にしてはあまり痛がらないし　いたくないのに立ち上がれない・・・。
GBS？？　経過長いなあ・・・。
PD　いやいや　うごけなくなる固縮じゃない・・・
ウェルニッケ？？　毎日２，３合・・ありか？
脳幹脳炎　　微熱もあるし　ありうるか？？

なんて思ってCTとったら　両側慢性硬膜下血腫。。。

なるほど。両側だと　低髄液圧とかを考えますが　頭痛なし、
外傷は　飲酒時にあった　かもしれない。

・マンコウの１０％は両側
・外傷がない場合は　抗血小板薬、もしくは凝固異常などないか？
・マンコウにともなうPDは報告例あり、術後症状が改善する。

今一つ一元的に説明しにくい症候の時は鑑別にあがりますなー

Neurosurg Rev. 2012 Jul;35(3):457-60; discussion 460-1. doi: 10.1007/s10143-012-0386-1. Epub 2012 Apr 21

PMID:

 

22527627

 

AJNR

忘れるといけないのでここに貼っておこう。　実績実績

http://www.ajnr.org/site/home/cow/06062011.xhtml

むむむ

「素人考えですが　うんぬん・・・・」　に回答して　「でもテレビでは・・・・・」　と返されるとあからさまに不快なのは修業が足りないからであろう・・・。
まあ　いわれ方にもよるのでむこうの修業不足もあろうが、こちらプロなのでそれではイカンです。

年末にアニキたちと酒を飲んだ時も
「最近患者さんや家族と　ぶつかることが多い気がして・・・」
という話題になった。
そろそろ医歴も10年になる　kentaruは　なにやら　いらんプライドが
まとわりつきつつあるのかもしれない。

「プライドじゃ飯はくえねえなあ　とおもうと力がぬけてくるのよ」

と年末にアニキｗｗ。

まったくである。　反省。　

あけましてー

久しぶりすぎて投稿の仕方を忘れておる・・・。
まるで1年日記みたいになっております。
しかしこれだけFB、teitterを使っていると、FBの積みあがらなさ、
twitterの安易さも感じます。

今年はもう一度ブログに戻ってバランス良く使っていきたいなと
思う次第。。

昨年は
・自宅購入
・専門医試験
の二つの山を無事越えました。
英論文を出せなかったのが悔やまれますが、日本語を一つ
出せました。　というより論文を書く　という事をようやく
分かってきた気がします。
学会は控えていましたが　2つ、講演　１つ

マスター　YM　に深謝いたします。

今年は神経内科医としては分岐点になるのかなと思います。
娘も大きくなってきたし　息子も小学生。

パパもここいらで大きくなろうと思うのです。
ですがやはり目標は具体的に。

・　bovis論文
・　phrenic論文
・　高齢者MG論文
・　ALS　病理　論文　

この4つを何とかpublishまで持っていこうと思います。
もうひとつは　

・9月が抄録締め切りの国際学会。

そして
・電気生理の手技の精度とスピードを上げること。

この6つですね！
昨年までの自分ではかなり無理な設定ですが、頑張ろうと思います